林欽英，賴德鑫，吳曉靜

（佛山市南海區(qū)中醫(yī)院／廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528200）

上肢臂叢神經(jīng)阻滯可有效阻滯橈骨骨折患者臂叢神經(jīng)干周圍支配區(qū)域，使其產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，達(dá)到麻醉的目的［1］。但部分患者在上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后存在痛覺(jué)過(guò)敏情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。因此，積極探尋橈骨骨折患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的相關(guān)因素至關(guān)重要。鑒于此，本研究旨在探討橈骨骨折患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2018年6月至2020年12月期間于我院行上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的76例橈骨骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》［2］中橈骨骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)X線確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②凝血功能正常；③行微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②病理性或開(kāi)放性骨折；③合并重度感染性或傳染性疾病。其中男性40例，女性36例；年齡20～75歲，平均年齡（47.69±7.49）歲；骨折類型：伸直型33例，屈曲型19例，巴爾通型24例。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法①上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者取側(cè)臥位，在上肢臂叢阻滯麻醉前10 min，負(fù)荷量泵注0.66μg／kg右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 m L∶0.1 mg）10 min，之后以0.4μg·kg－1·h－1持續(xù)泵注右美托咪定。在彩色多普勒超聲診斷儀［Esaote百勝（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：Mylab Seven］的輔助下進(jìn)行上肢臂叢神經(jīng)阻滯，將探頭垂直于肌間溝位置，獲取滿意圖像后，穿刺針貼近探頭進(jìn)行穿刺，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，之后?yīng)用0.5%羅哌卡因［AstraZeneca AB（瑞典），批準(zhǔn)文號(hào)H20140764，規(guī)格：10 m L∶100 mg］20 m L稀釋液進(jìn)行上肢臂叢阻滯麻醉，麻醉后10 min靜脈注射0.15 mg／kg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 m L∶5 mg），手術(shù)結(jié)束前20 min停用右美托咪定。②痛覺(jué)過(guò)敏判定：所有患者均在麻醉恢復(fù)室觀察1 h，并于術(shù)后24 h內(nèi)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）［3］進(jìn)行兩次痛覺(jué)評(píng)估。讓患者在10 cm直尺上標(biāo)出可代表自身疼痛等級(jí)的刻度，10分制，評(píng)分越高表示疼痛感越嚴(yán)重。當(dāng)患者滿足以下任2項(xiàng)即可判定為痛覺(jué)過(guò)敏：a.痛覺(jué)區(qū)域擴(kuò)大；b.創(chuàng)傷局部劇烈且持續(xù)性疼痛；c.觸、溫、冷等誘發(fā)痛；d.疼痛程度與臨床情況嚴(yán)重不符；e.VAS評(píng)分持續(xù)高于8分；f.術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量增加，并需要急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)師進(jìn)行處理；g.出現(xiàn)精神癥狀，或存在肢體保護(hù)性動(dòng)作。③基線資料：收集所有患者的基線資料，包括年齡（≥60歲、＜60歲）、性別 （男、女）、注射點(diǎn)遠(yuǎn)端壓迫 （有、無(wú)）、骨折類型 （伸直型、屈曲型、巴爾通型）、手術(shù)時(shí)間、羅哌卡因劑量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生情況76例橈骨骨折患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，共有13例發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏，發(fā)生率為17.11%。

2.2 基線資料發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏患者與未發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏患者的年齡、性別、骨折類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏患者與未發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏患者的手術(shù)時(shí)間、注射點(diǎn)遠(yuǎn)端壓迫、羅哌卡因劑量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表1。2.3 Logistic回歸分析將表1中得到的可能作為影響因素的變量作為自變量并賦值，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、注射點(diǎn)遠(yuǎn)端未壓迫、羅哌卡因劑量小是橈骨骨折患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 患者的基線資料比較［n（%），±s］

表1 患者的基線資料比較［n（%），±s］

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表2 多元Logistic回歸分析

3 討論

上肢臂叢神經(jīng)阻滯雖然能夠有效阻滯橈骨骨折手術(shù)患者的痛覺(jué)傳導(dǎo)，但部分患者麻醉后存在痛覺(jué)過(guò)敏情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，76例橈骨骨折患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后共13例患者發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏，發(fā)生率為17.11%，提示患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率較高。因此，積極探尋麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響因素至關(guān)重要。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸模型結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、注射點(diǎn)遠(yuǎn)端未壓迫、羅哌卡因劑量小是橈骨骨折患者上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生的影響因素。對(duì)上述影響因素進(jìn)行逐一分析：①手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者術(shù)中麻醉藥物劑量也逐漸增加，而大劑量的麻醉藥物可能會(huì)對(duì)患者正常痛覺(jué)機(jī)制產(chǎn)生干擾，增加痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。臨床上針對(duì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制術(shù)中麻醉劑量，降低痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②注射點(diǎn)遠(yuǎn)端未壓迫的患者，其近端局麻藥擴(kuò)散速度較為緩慢，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中麻醉劑量增加，導(dǎo)致患者正常痛覺(jué)機(jī)制受損，進(jìn)而產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏［5］。臨床上在麻醉時(shí)可對(duì)穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端進(jìn)行壓迫，以促進(jìn)近端局麻藥物擴(kuò)散，降低痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)中羅哌卡因劑量過(guò)小可能會(huì)影響患者術(shù)中的麻醉深度，致使其對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞膜上的鈉通道阻滯效果較低，降低其對(duì)中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)的抑制效果及對(duì)中樞過(guò)敏化的抑制效果，進(jìn)而增加痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。臨床上應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度，以降低痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，橈骨骨折患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、注射點(diǎn)遠(yuǎn)端未壓迫、羅哌卡因劑量小可能會(huì)增加上肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，以降低痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。