李偉雄，林世磅，黃海舟，梁力，黃復銘

（茂名市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 茂名 525000）

靜脈栓塞是指靜脈的血液發(fā)生非正常凝結(jié)，下肢靜脈是靜脈栓塞的高發(fā)部位。靜脈栓塞與眾多不良事件相關(guān)，包括下肢水腫、肺栓塞等，嚴重威脅患者的生命健康［1］。骨科創(chuàng)傷患者在手術(shù)過程中發(fā)生血管損傷和凝血系統(tǒng)激活，血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）。研究［2］表明，髖部骨折手術(shù)后未經(jīng)血栓預防的靜脈造影檢測的深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率估計約為50%（其中27%為近端DVT）。盡管常規(guī)藥物治療血栓預防可有效降低髖部骨折手術(shù)后VTE風險，但患者仍有風險。在接受常規(guī)血栓預防的患者中（髖部骨折手術(shù)后3個月內(nèi)）有1.3%～8.2%出現(xiàn)癥狀性VTE［2］。華法林是經(jīng)典的抗凝藥物，是維生素K拮抗劑，但個體差異大，容易受外界因素影響，因此臨床常需要進行血藥濃度和INR監(jiān)測［3］。利伐沙班是新型口服抗凝藥，無需監(jiān)測INR，且安全性更高。本研究探討利伐沙班對骨折術(shù)后靜脈血栓的療效及對凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2018年3月至2020年3月收治的120例骨科創(chuàng)傷患者，采用盲抽法隨機分為兩組各60例。觀察組男27例，女33例；年齡40～71例，平均年齡（49.11±8.21）歲。對照組男25例，女35例；年齡39～72例，平均年齡（48.25±8.12）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：①年齡＞18歲；②實施骨折手術(shù)；③經(jīng)超聲證實無靜脈血栓；④無靜脈栓塞病史；⑤術(shù)后未發(fā)生大出血。排除標準：①骨科手術(shù)≥2次；②合并嚴重感染；③其他影響凝血功能的血液疾病；④合并心、肝、腎等重要器官損傷；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法所有患者由本院同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)后進行規(guī)范的康復訓練，兩組患者均在術(shù)后第6 d開始預防性服用抗凝藥。對照組采用華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123，規(guī)格：2.5 mg×100片／盒）治療1～3 d，3～4 mg／d，隨后根據(jù)INR調(diào)整劑量使INR維持在2～3，每周監(jiān)測1次INR。觀察組采用利伐沙班（德國Bayer Schering Pharma Ag，國藥準字H20140132，規(guī)格：10 mg×5片／盒）治療，每次10 mg，每日1次。

1.4 評價指標①比較兩組患者的凝血功能指標，包括凝血酶原時間 （PT）、凝血酶時間 （TT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、D-二聚體（D-D），檢測時間為治療前和治療10 d后。②隨訪1年，比較兩組患者的靜脈栓子檢出率、出血事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標治療前，兩組患者的TT、PT、APTT、D-D比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組的TT、PT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組的APTT長于對照組，D-D低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組患者的凝血功能指標比較（±s）

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2.2 靜脈栓子檢出率觀察組的靜脈栓子檢出率為3.33%，與對照組的10.00%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的靜脈栓子檢出率比較［n（%）］

2.3 出血事件發(fā)生率觀察組的出血事件發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的13.33%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的出血事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

骨折手術(shù)患者為靜脈血栓的高風險人群，因此如何合理選擇抗凝藥物預防靜脈血栓一直是臨床關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的抗凝藥物有肝素類和華法林。肝素類藥物主要是低分子肝素（低分子肝素鈉、達肝素等），低分子肝素種類較多，如何選取最合適的低分子肝素仍然沒有定論，且由于需要通過皮下注射，降低了用藥依從性；華法林是臨床常用的抗凝藥物，其機制是拮抗維生素K，口服給藥，依從性更高，但華法林的血藥濃度容易受到非機體因素的影響，如合并用藥、飲食等，且個體差異大，治療窗非常狹窄，國內(nèi)外大量的研究集中在基于藥動學和藥效學進行個體化給藥，長期使用的患者需要定期監(jiān)測INR，并隨著疾病變化不斷調(diào)整用量［4-5］。利伐沙班是新型口抗凝藥，較傳統(tǒng)抗凝藥物優(yōu)勢更明顯，其作用機制為抑制Ⅹa因子，抑制凝血酶生成，最終抑制深靜脈血栓形成［6］，安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組治療后的APTT更長，D-D水平更低；兩組的靜脈栓子檢出率比較無明顯差異，可能原因是樣本量太小，因此還需要進一步擴大樣本量來直接比較兩種藥物的有效性；觀察組出血事件發(fā)生率低于對照組，提示利伐沙班的安全性更高。既往研究［7-8］表明利伐沙班的抗凝效果顯著，同樣增加出血風險及手術(shù)切口并發(fā)癥，且出血事件發(fā)生率高于低分子肝素和阿斯匹林。本研究結(jié)果顯示現(xiàn)，觀察組出血事件發(fā)生率僅為3.33%，且均為小出血，明顯低于對照組的13.33%，可能與法華林的血藥濃度易受其他因素影響有關(guān)。

綜上所述，利伐沙班對預防骨折術(shù)后靜脈血栓的療效更佳，且安全性更高，用藥更方便，值得臨床推廣。