王娟，郭亞軍，陳紅衛(wèi)，潘硯鵬，陳文寬，陳剛

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450016）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病多支病變的主要方法。隨著體外循環(huán)、心室輔助技術(shù)的提高以及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的迅速發(fā)展，射血分?jǐn)?shù)（EF）減低的患者手術(shù)成功率明顯提高。本研究探討CABG治療多支血管病變并EF減低的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院心外科2018年1月至2019年12月行CABG的260例冠心病患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，具備雙支及以上病變（左主干病變定義為血管直徑受損≥50%，其他血管病變定義為管腔狹窄≥70%）。根據(jù)術(shù)前超聲心動(dòng)圖結(jié)果，50例EF＜50%的患者納入EF減低組，210例EF≥50%的患者納入EF正常組。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全麻下手術(shù)，由技術(shù)嫻熟的同一術(shù)者完成。OPCAB：取胸骨正中切口，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈與大隱靜脈備用，全身肝素化1 mg／kg。切開(kāi)心包，用HK心臟穩(wěn)定器固定靶血管，7－0或8－0聚丙烯縫線吻合血管。先行乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，大隱靜脈與其他靶血管依次吻合，最后行升主動(dòng)脈近端吻合。建立體外循環(huán)：全身肝素化3 mg／kg，依次插體外循環(huán)管、灌注管，中低溫阻斷主動(dòng)脈，于根部灌注停搏液，橋血管吻合后心臟復(fù)跳。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者圍手術(shù)期的臨床資料。比較EF減低組術(shù)前與術(shù)后1周、3個(gè)月的EF、左室收縮末徑（LVSD）、左室舒張末徑（LVED）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

EF減低組術(shù)前心肌梗死、瓣膜中重度反流和／或室壁瘤發(fā)生率高于EF正常組（P＜0.05），兩組的其他指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。EF減低組圍手術(shù)期體外循環(huán)占比、紅細(xì)胞輸注占比、IABP使用率、低心排血量綜合征發(fā)生率、院內(nèi)死亡率高于EF正常組，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于EF正常組（P＜0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后3個(gè)月隨訪，EF減低組患者癥狀較術(shù)前改善，無(wú)院外死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。EF減低組術(shù)后3個(gè)月的EF顯著高于術(shù)前，LVSD、LVED顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 EF減低組與EF正常組術(shù)前臨床資料比較［±s，n（%）］

表1 EF減低組與EF正常組術(shù)前臨床資料比較［±s，n（%）］

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表2 EF減低組與EF正常組圍手術(shù)期臨床資料比較［±s，n（%）］

表2 EF減低組與EF正常組圍手術(shù)期臨床資料比較［±s，n（%）］

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表3 EF減低組手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

表3 EF減低組手術(shù)前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

目前治療冠脈多支病變主要方式仍是手術(shù)。OPCABG有多種優(yōu)勢(shì)，如減少術(shù)后全身炎性因子產(chǎn)生、凝血功能紊亂、手術(shù)對(duì)肺和腎臟影響，避免體外循環(huán)造成的心肌缺血缺氧和再灌注損傷，更有利于缺血性心肌病或EF顯著降低患者［1］。本研究中，EF減低組紅細(xì)胞輸注率更高、機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)，可能與體外循環(huán)占比高有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示，EF、LVSD、LVED均較術(shù)前改善，提示再血管化治療對(duì)左室功能改善有積極作用。低EF冠心病患者手術(shù)禁忌癥仍未明確，曾認(rèn)為EF＜20%為禁忌癥，但有合適靶血管就值得手術(shù)，日本報(bào)道了一例患者搭橋術(shù)后EF由9.3%提高到51.6%［2］。不可否認(rèn)，EF＜35%是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，把握手術(shù)適應(yīng)癥尤為重要。堅(jiān)持完善術(shù)前檢查，特別是了解遠(yuǎn)端心肌存活情況［4］可改善患者預(yù)后。其次，使用EuroSCOREⅡ、STS等評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)者慎重手術(shù)。

本研究中，術(shù)前有大面積急性心肌梗死、PCI再通失敗、循環(huán)不穩(wěn)定、左心功能低下、急診手術(shù)等因素的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。EF減低患者低心排血量綜合征發(fā)生率較高，增加了院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。IABP能有效改善心臟血流灌注和左室舒張功能，增加手術(shù)成功率。研究［6］表明，IABP時(shí)機(jī)選擇應(yīng)在心肌發(fā)生不可逆缺血前盡早使用，當(dāng)大劑量藥物不能維持循環(huán)時(shí)再用效果往往不佳。冠脈血運(yùn)重建能在一定程度上改善缺血性二尖瓣反流，輕度反流一般無(wú)需處理。研究［7-8］表明，中度及以上反流應(yīng)用IABP聯(lián)合二尖瓣成形或置換可降低術(shù)后反流程度，提高術(shù)后EF，選擇何種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病情特點(diǎn)靈活使用。另外，室壁瘤會(huì)影響心臟血流搏出，切除后可明顯改善心功能。

綜上所述，EF減低的多支血管病變患者行CABG的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率雖高于EF正常者，但仍在可接受范圍內(nèi)。CABG可在短期內(nèi)改善EF，縮小左室內(nèi)徑，減慢心力衰竭進(jìn)展，但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，必要時(shí)同期處理瓣膜反流和室壁瘤。