孫 羽

北華大學(xué)附屬醫(yī)院普外二科，吉林 吉林 132011

結(jié)直腸癌（CRC）是我國消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)是CRC最重要的治療方式，但患者圍術(shù)期多伴有緊張焦慮，同時癌癥本身也嚴(yán)重影響患者的情緒，加之對疾病缺乏正確的認(rèn)識，一定程度影響到患者的術(shù)后康復(fù)［1-2］。因此，圍術(shù)期給患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)具有十分重要的價值。信息—動機—行為技巧（IMB）模型是近些年臨床上常用的護理干預(yù)模式，廣泛用于內(nèi)外科特別是惡性腫瘤患者的護理中［3-4］。IMB模型關(guān)注于信息、動機、行為技巧的統(tǒng)一，實現(xiàn)了多方位、多方式、多角度對患者進行護理干預(yù)。通過判研分析患者病情，收集關(guān)鍵信息，識別薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地進行健康宣教和護理工作，使患者對疾病樹立正確的認(rèn)識，同時根據(jù)患者的反饋及時進行調(diào)整改進，提升護理效果，加快患者身心康復(fù)［3-5］。本研究基于IMB模型進行護理干預(yù)，探討對CRC患者圍手術(shù)期的護理效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2020年8月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的104例CRC手術(shù)患者的病歷資料，按入院時間順序?qū)?017年6月—2018年12月收治的52例CRC患者納入對照組，將2019年1月—2020年8月收治的52例CRC患者納入觀察組。對照組男28例，女24例；年齡48～73歲，平均年齡（64.25±5.60）歲；大專及以上學(xué)歷40人，高中及以下學(xué)歷12人；術(shù)前腫瘤分期Ⅰ期14人，Ⅱ期28人，Ⅲ期10人。觀察組男30例，女22例；年齡46～75歲，平均年齡（63.37±6.16）歲；大專及以上學(xué)歷39人，高中及以下學(xué)歷13人；術(shù)前腫瘤分期Ⅰ期15人，Ⅱ期26人，Ⅲ期11人。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)［2，6］

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)病理確診為CRC；（2）接受CRC根治術(shù)；（3）無遠(yuǎn)處臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）認(rèn)知正常，交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部行過大手術(shù)；（2）伴有出血、穿孔等并發(fā)癥；（3）伴有心、肝、腎、腦等功能障礙或其他嚴(yán)重疾病。

1.3 護理方法

對照組給予普外科圍手術(shù)期常規(guī)護理，包括基本病史采集、介紹科室基本情況、發(fā)放宣教材料、心理疏導(dǎo)、介紹基本手術(shù)流程等。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予IMB模型護理干預(yù)。成立普外科IMB護理小組，準(zhǔn)備相關(guān)量表及其他資料，負(fù)責(zé)相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和整理。（1）信息干預(yù)。入院后責(zé)任護士向患者發(fā)放相關(guān)調(diào)查量表并指導(dǎo)完成，面對面采集患者基本病史，了解患者的困難和需求。遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)輔助檢查，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。在確定手術(shù)方案后，責(zé)任護士在醫(yī)生幫助下通過視頻、圖片、書籍等載體向患者詳細(xì)告知CRC的一般知識、手術(shù)流程及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識，使患者一定程度上了解有關(guān)的診斷、手術(shù)和護理知識，接受患病的現(xiàn)實，對將要發(fā)生的事情有一定的知曉，從而幫助患者建立信心。（2）動機干預(yù)［7］。責(zé)任護士于入院后1 d、術(shù)前1 d及術(shù)后1 d分別進行一對一訪談，每次約30 min。第一次訪談主要目的在于了解患者對自身病情的認(rèn)識，患者的心理狀態(tài)及訴求，對患者進行針對性的心理疏導(dǎo)，向患者普及CRC的基本知識、病情發(fā)展及預(yù)后，幫助患者消除疑慮、恐慌，建立良好的護患關(guān)系。第二次訪談主要目的在于幫助患者建立信心，使患者了解手術(shù)的基本流程，引導(dǎo)其明白根治術(shù)的安全性和有效性，進一步消除術(shù)前的緊張和恐慌，幫助其松弛下來。第三次訪談主要目的在于向患者介紹術(shù)后的注意事項，宣教促進術(shù)后康復(fù)的各種經(jīng)驗建議，引導(dǎo)患者樹立對未來美好生活的信心，為早日康復(fù)出院做好準(zhǔn)備。（3）行為干預(yù)。入院后指導(dǎo)患者進行身心的放松訓(xùn)練，包括深呼吸訓(xùn)練、肌肉收縮松弛訓(xùn)練、音樂放松訓(xùn)練等。通過聽舒緩的音樂、閱讀書籍、觀看有趣的視頻等方式來轉(zhuǎn)移注意力。指導(dǎo)患者在飲食、生活中需注意的情況，指導(dǎo)術(shù)后早期經(jīng)口進食及下床活動，鼓勵患者適時向醫(yī)護人員報告疼痛等不適，以便及時對癥處理。在術(shù)后造口護理上，指導(dǎo)患者注意觀察造口周圍皮膚顏色、感覺變化及造口有無回縮等情況，指導(dǎo)患者保持造口周圍皮膚的清潔衛(wèi)生。指導(dǎo)患者出院后自我護理技巧，提高院外術(shù)后生活質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察指標(biāo)。比較兩組CRC患者圍手術(shù)期護理前后自我效能感量表（GSES）［8］、生活質(zhì)量量表（SF-36）［2，9］、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分；比較兩組患者首次排氣排便時間、首次進食時間及首次下床時間、術(shù)后平均住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率和護理工作滿意度。（2）評價標(biāo)準(zhǔn)。GSES量表采用王才康修訂量表，包括10個項目，每項依實際情況回答，“完全正確”“多數(shù)正確”“有點正確”“完全不正確”分別記4分、3分、2分、1分，總得分越高自信心越強。SF-36量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面，總評分0～100分，得分越高生活質(zhì)量越高。HAMA量表包括14個項目，每項依實際情況回答，“極重度”“重度”“中度”“輕度”分別記4分、3分、2分、1分，無癥狀記0分，總分≥7分可能有焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥21分明顯焦慮，≥29分嚴(yán)重焦慮。HAMD量表包括24個項目，每項依實際情況回答，“極重度—重度”“中度—輕度”分別記2分、1分，無記0分，總分≥8分可能有抑郁癥，≥20分肯定有抑郁癥，≥35分嚴(yán)重抑郁癥。護理工作滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后GSES量表、SF-36量表、HAMA量表、HAMD量表評分情況

經(jīng)圍術(shù)期護理后，兩組患者GSES量表、SF-36量表、HAMA量表及HAMD量表評分均較入院時改善，且觀察組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后GSES量表、SF-36量表、HAMA量表、HAMD量表評分情況（±s） 分

表1 兩組患者護理前后GSES量表、SF-36量表、HAMA量表、HAMD量表評分情況（±s） 分

與同組護理前比較，a表示P＜0.05；與對照組護理后比較，b表示P＜0.05。

組別對照組（n=52）觀察組（n=52）t值GSES評分護理前22.31±1.98 23.02±2.41 1.645 0.103護理后25.92±1.85 32.38±2.73 14.137 t值9.643 18.532 P值 0a0a 9.088 16.572 P值 0a0a t值P值護理后67.54±5.93 76.98±5.53 8.399 0b SF-36評分護理前56.82±6.09 57.98±6.15 0.962 0.339 0b組別觀察組（n=52）對照組（n=52）t值HAMA評分護理前17.98±2.13 18.37±1.80 0.994 0.323護理后12.50±1.35 16.37±1.12 15.884 t值15.681 6.790 P值 00 17.269 7.570 P值 00 t值P值護理后11.23±1.68 14.50±1.99 9.074 0b HAMD評分護理前17.15±1.82 17.46±2.00 0.820 0.414 0b

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

經(jīng)圍術(shù)期護理后，觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間及首次下床時間均早于對照組，術(shù)后平均住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±s） 分

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±s） 分

與對照組比較，a表示P＜0.05。

組別對照組（n=52）觀察組（n=52）t值P值首次排氣時間（h）48.87±6.52 30.52±2.92a 18.525 0首次排便時間（h）62.29±7.75 46.19±2.92a 13.641 0首次進食時間（h）4.08±0.71 3.37±0.74a 4.998 0首次下床時間（h）38.37±6.16 29.96±4.65a 7.852 0平均住院時間（d）13.15±1.18 10.21±1.33a 11.925 0

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)圍術(shù)期護理后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 兩組患者護理滿意度情況

經(jīng)圍術(shù)期護理后，觀察組患者對護理工作滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度情況

3 討論

據(jù)2018年中國癌癥報告統(tǒng)計，我國CRC發(fā)病率及病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第三位和第五位，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已到中晚期［1］。目前對CRC的治療仍以手術(shù)切除為主，但傳統(tǒng)的外科手術(shù)無論是開腹還是腔鏡，圍術(shù)期的處理上都一定程度給患者身心帶來創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者住院時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］，一定程度上影響患者的康復(fù)進程。優(yōu)質(zhì)的護理工作是CRC手術(shù)治療外的重要補充，有助于減低患者圍術(shù)期的心理應(yīng)激反應(yīng)，促進康復(fù)出院。臨床常用的護理理念有很多，如集束化護理［2］、階梯式護理模式［10］、IMB模型等。近年來IMB模型在癌癥患者護理中運用廣泛，引起強烈關(guān)注。它實現(xiàn)了對患者進行身體等常規(guī)護理外更加全面的護理干預(yù)，通過針對性地進行健康宣教和護理工作，從認(rèn)知和行為上循序漸進地提升患者依從性，充分調(diào)動其抗擊病魔的主觀能動性，減輕心理壓力，明顯提升護理效果，促進患者身心康復(fù)，已得到大量研究證實。并且，IMB模型還關(guān)注了患者的院外自我護理，使患者不需入院即可享受有效的個體化護理，是一種實用性很高的延續(xù)性護理模式［3，7，11］。

孫云等［7］研究發(fā)現(xiàn)，對CRC患者術(shù)前運用IMB護理干預(yù)措施，有助于減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮抑郁等不良情緒，改善應(yīng)對方式，對順利接受手術(shù)和術(shù)后康復(fù)有積極的作用，這可能與減輕術(shù)前過度應(yīng)激增加兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素分泌有關(guān)。此外，圍術(shù)期的過度應(yīng)激還可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。大量研究發(fā)現(xiàn)，運用IMB模型進行護理干預(yù)后，除在減輕患者心理壓力等方面發(fā)揮作用外，可明顯縮短患者的平均住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量［3，11］。事實上患者的心理狀態(tài)與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。IMB模型可在患者住院全程包括出院后為患者通過不同途徑提供信息支撐，增強患者信心，提高依從性，使患者積極主動配合治療，同時還注重患者行為技巧的培養(yǎng)，促進康復(fù)進程。本研究中，對CRC患者圍術(shù)期運用IMB模型進行護理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者GSES量表、SF-36量表、HAMA量表及HAMD量表評分均較入院時顯著改善，且改善程度優(yōu)于常規(guī)護理；患者術(shù)后首次排氣、排便時間，首次進食時間及首次下床時間均早于常規(guī)護理，術(shù)后平均住院時間明顯縮短。患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著較少，對護理工作滿意度變得更高。

綜上所述，IMB模式護理有利于CRC患者術(shù)后的身心康復(fù)，可顯著提升護理效果，值得臨床推廣運用。