高圣鈺，孟凡石，魏微微

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，黑龍江 佳木斯 154002

棕色瘤（BT），又稱纖維囊性骨炎（OFC）。在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）患者中占0.1%～4.5%，石繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者中占1.5%～1.7%。是一種由甲狀旁腺功能亢進癥引起晚期骨代謝疾?。?-2］。早期臨床癥狀多見，晚期無癥狀者極為罕見，國內(nèi)外未見報道。本病例報道是2019年8月19日由佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科收治的1例無臨床表現(xiàn)的肋骨棕色瘤患病。通過該病例診療過程，進行相關(guān)文獻的復(fù)習(xí)，提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 臨床資料

患者女，53歲，因發(fā)現(xiàn)肋骨腫物，于2019年8月19日入院。患者大約10年前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)肋骨腫物，無不適，未做任何處置。20 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰癥狀，在家自行用藥治療，癥狀未見緩解。于2 d前來佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診行胸部CT檢查，考慮肋骨腫物，胸外科以“右肋骨腫瘤”收入院。入院后查體：生命體征正常，體溫：36.5℃，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓：128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓正常無畸形，右側(cè)胸壁可觸及一大小約3 cm×3 cm大小腫物，質(zhì)硬，移動度差，無壓痛，無肋間隙增寬。心界叩診無擴大，節(jié)律齊。腹平坦，無壓痛反跳痛，無肌緊張，四肢活動自如。脊柱呈正常生理彎曲。

1.1 輔助檢查

CT檢查：胸廓對稱，縱隔居中，其內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)，多見右側(cè)部分肋骨骨質(zhì)破壞，呈膨脹性生長，并可見分隔。氣管支氣管通暢。兩肺們影不大，左下肺葉可見散在條索狀及淡片狀密度增高影，邊緣模糊。心影不大，雙側(cè)胸膜未見明顯異常增厚，考慮右側(cè)肋骨軟骨瘤，巨細胞瘤，右肺炎癥，請結(jié)合臨床。DR胸片兩側(cè)胸廓對稱，右側(cè)第六肋骨局部骨皮質(zhì)膨脹、變?。浑p肺紋理增強，縱膈無增寬，心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利，余（-）。彩超甲狀腺及頸部淋巴結(jié)：左側(cè)葉內(nèi)徑44 mm×19 mm×11 mm，形態(tài)正常，回聲均勻，下極后方可見一大小約15 mm×10 mm×5 mm腫物。右側(cè)葉內(nèi)徑約44 mm×31 mm×11 mm，形態(tài)失常，回聲不均勻，可見囊實混合型，大小約23.3×14.7 mm，其內(nèi)可見強回聲光斑，長約1.5 mm。頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)；

實驗室檢查：鈣3.60 mmol（↑）；磷0.70 mmol（↓）；甘油三酯4.32 mmol（↑）；膽固醇5.75mmol（↑）；尿白細胞84.0/μl（↑）;尿紅細胞24.60/μl（↑）；PTH 880 pg/mL（↑）；血清堿性磷酸酶：1780 U/L（↑）；肺腫瘤三項、血常規(guī)、凝血常規(guī)、乙肝梅毒、心臟彩超、心電圖等未見異常。術(shù)后第6 d轉(zhuǎn)入普外科（甲乳外科）后完善相關(guān)檢查。甲狀旁腺顯像提示左下甲狀旁腺上高功能病灶見圖1。復(fù)查血清鈣3.59 mmol/L（↑）；血清磷0.73 mmol/L（↓）；甲功八項無異常；PTH 760 pg/mL（↑）；血清堿性磷酸酶1520 U/L（↑）；25-羥維生素D未見異常；雙腎輸尿管及膀胱彩超未見異常；血肌酐及尿素氮均未見異常。

圖1 甲狀旁腺顯像

1.2 治療過程

胸外科診斷為肋骨腫瘤、高鈣血癥、低磷血癥、左肺肺炎?；颊哂?019年8月22日行肋骨腫瘤切除術(shù)，病理描述（右肋骨）送檢不規(guī)則骨組織一塊，長約7cm，直徑1.0～3.5 cm，一側(cè)膨脹，體積6 cm×3.5 cm×3 cm切面囊實性，鏡下囊腔內(nèi)見出血及出血性液體，囊腔周圍及間隔部分纖維組織增生，囊腔深部可見反應(yīng)性的骨組織及骨小梁，實性部分區(qū)域含鐵血黃素沉積，多核細胞反應(yīng)，考慮棕色瘤，見圖2。術(shù)后抗炎、利尿降鈣升磷等系統(tǒng)治療。轉(zhuǎn)入普外科（甲狀腺乳腺外科）并于2019年8月30日行手術(shù)治療，術(shù)中給予注射納米碳混懸液，利用納米碳負顯影技術(shù)進行甲狀旁腺術(shù)中定位，成功后于甲狀腺左側(cè)葉下極發(fā)現(xiàn)一未被納米碳染色的腫物，大小約1.5 cm×1.0 cm，給予切除，見圖3。甲狀旁腺離體15 min后取頸前靜脈血復(fù)查PTH下降至28.71 pg/mL。術(shù)中快速病理提示腫瘤來源于甲狀旁腺組織。術(shù)后慢速病理提示左下甲狀旁腺結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果：甲狀旁腺腺瘤，腫瘤體積為1.8 cm×1.5 cm×0.7 cm。免疫組化號：19-1229免疫組化結(jié)果：CgA部分（+），PTH（+），Ki67約1%（+），TG（-），TTF（-）。右甲狀腺濾泡性腫瘤（直徑1.5 cm），細胞豐富伴囊性變，小區(qū)不除外包膜浸潤，見圖4。術(shù)后診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、無臨床體征晚期肋骨棕色瘤、高鈣血癥、低磷血癥、左肺肺炎。患者術(shù)后自行要求出院。

圖2 鏡下囊腔

圖3 未被納米碳染色的腫物

圖4 右甲狀腺濾泡性腫瘤

2 討論

2.1 臨床特點

PHPT是引起肋骨棕色瘤（RBT）最常見病因，80%～85%由甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致，其次為甲狀腺增生，甲狀腺癌僅占0.5%～4%。據(jù)報道，BT的患病率占PHPT的0.1%～5%左右，絕經(jīng)后女性多見，多為多發(fā)［4-5］。近代醫(yī)學(xué)技術(shù)及實驗室檢查的蓬勃發(fā)展，導(dǎo)致早期PHPT多為早期無癥狀者。而棕色瘤的出現(xiàn)標(biāo)志甲狀旁腺功能亢進癥進入晚期骨代謝階段。姚曉愛等［6］研究表明國內(nèi)近10年P(guān)HPT患者大多數(shù)均因為明顯的臨床癥狀到醫(yī)院就診，常表現(xiàn)為骨骼系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變等。X線、CT影像學(xué)上，可見全身多處骨骼出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，病理性骨折，骨骼病灶呈膨脹性生長，形狀類圓形，大小不一。核磁共振上病變內(nèi)有大小不一類圓形液性高信號區(qū)。骨掃描可見病變處核素聚集［10］。其病理生理機制為甲狀旁腺激素分泌增多，抑制RNA合成骨膠原及基質(zhì)，形成的骨基質(zhì)有缺陷，成骨細胞活性增加。局部骨質(zhì)溶解吸收，形成纖維囊樣骨質(zhì)缺損、出血及含鐵血黃色沉積［7-10］。持續(xù)增多的PTH也可導(dǎo)致破骨細胞極度增生活躍，游離血清鈣急劇升高，引起廣泛骨質(zhì)脫鈣、高鈣血癥，造成各系統(tǒng)病變，包括胸廓畸形、下肢短縮、佝僂病等。該患者病史較長，血PTH、血清堿性磷酸酶均高出正常值幾十倍，伴有高鈣、低磷血癥提示甲狀旁腺功能亢進。除X線及影像學(xué)提示肋骨膨脹性生長骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)變薄、核素顯像提示甲狀旁腺上高功能病灶外，其余臨床體征均為陰性，手術(shù)切除肋骨腫瘤后病理診斷為肋骨棕色瘤，查閱國內(nèi)外文獻其中機制尚不確定。

2.2 治療要點

治療方案：（1）手術(shù)切除病變甲狀旁腺。多數(shù)甲狀旁腺功能亢進手術(shù)治療后，骨棕色瘤隨著時間的推移緩慢消失，骨密度一般可持續(xù)增加［9］，一般3～6個月左右可逐漸恢復(fù)正常。極少數(shù)棕色瘤病灶不會消失，進一步引發(fā)病理性骨折嚴重影響生活質(zhì)量，這類患者需手術(shù)切除病灶，一般采用病變部位的骨腫瘤切除術(shù)同時行同種異體骨移植，如出現(xiàn)病理性骨折行內(nèi)固定術(shù)。（2）保守治療，外科手術(shù)治療失敗或手術(shù)治療無效者；年齡較大，心肺功能不能耐受手術(shù)治療或手術(shù)風(fēng)險較高者；給予擴充血容量、利尿降鈣，伴有低磷血癥者使用復(fù)方磷酸氫鉀注射液升高血磷［4，11，13，14］。研究顯示［2，13，15］，雙磷酸鹽對棕色瘤導(dǎo)致的囊性骨質(zhì)破壞，可以達到修復(fù)骨破壞，減輕患者骨痛，預(yù)防病理性骨折的作用。通過減少破骨細胞的合成和數(shù)量來抑制破骨過程，增加骨骼密度，降低破骨細胞活躍來達到治療作用。（3）同時對于年齡較大不愿意接受手術(shù)，患者可行微波消融治療，對臨床甲狀旁腺結(jié)節(jié)效果較好，目前該治療手段存在爭議尚未納入指南，臨床應(yīng)用較少［3］。