宗婷婷，鄭 韶

洛陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471000

肺癌作為國(guó)內(nèi)惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的類型，其近年來(lái) 發(fā)病率、病死率均呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)國(guó)民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［1］。目前該病首選治療方式為胸腔鏡下外科手術(shù)，被認(rèn)為可有效降低患者術(shù)后疼痛，同時(shí)有利于患者肺功能保護(hù)，在該術(shù)式中，支氣管插管復(fù)合全麻為最常見(jiàn)的麻醉方式，但被指出易引起低血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥［2］，而近年來(lái)隨著麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展，以腹橫肌平面阻滯（TAPB）、胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）為代表的自主呼吸保留方式逐漸應(yīng)用于各項(xiàng)胸科手術(shù)，且被證實(shí)可有效減輕氣道損傷［3］，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，麻醉安全性較高，但關(guān)于TPVB在肺癌手術(shù)治療中鎮(zhèn)痛、生理應(yīng)激方面的研究較少，本次研究將該方法應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌切除術(shù)麻醉中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年7月—2020年1月于洛陽(yáng)市中心醫(yī)院擬行胸腔鏡下肺癌切除術(shù)治療的62例肺癌患者納入研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺癌切除術(shù)手術(shù)指征［4］。（2）未出現(xiàn)胸腹部皮膚破損情況。（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓及其他心臟、顱腦疾患。（2）患者精神狀態(tài)異常。（3）存在肝腎代謝類疾患或其他腫瘤者。兩組一般資料：觀察組男18例，女13例，年齡為20～69歲，平均年齡（50.25±7.34）歲；體質(zhì)量為43～59 kg，平均體質(zhì)量（51.59±6.12）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)8例。對(duì)照組男16例，女15例，年齡為22～68歲，平均年齡（50.84±7.49）歲；體質(zhì)量為44～58 kg，平均體質(zhì)量（51.23±6.54）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)10例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組術(shù)前均行常規(guī)禁飲禁食，入室開(kāi)啟各項(xiàng)指征監(jiān)測(cè)，選取上肢中非優(yōu)勢(shì)側(cè)實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺，對(duì)動(dòng)脈血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并于麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者進(jìn)行平衡鹽液補(bǔ)充，用量為7 mL/kg，隨后進(jìn)行面罩吸氧，將氧流量設(shè)置為4.5 L/min左右。于阻滯前分別對(duì)兩組予以2 mg咪達(dá)唑侖和5μg舒芬太尼，隨后兩組分別實(shí)施TAPB、TPVB。對(duì)照組患者姿勢(shì)調(diào)整為仰臥位，于腋中線上行超聲探頭掃描，范圍為腹壁髂嵴到肋緣，對(duì)患者腹壁各層組織進(jìn)行準(zhǔn)確辨識(shí)，直至獲取清晰度滿意的腹橫肌圖像，隨后以平面內(nèi)進(jìn)針，將針尖末端推至腹橫肌表層，進(jìn)針全部過(guò)程均于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，到達(dá)該層面后回抽，確認(rèn)無(wú)血液后注入生理鹽水3 mL，此時(shí)可觀測(cè)到該層面低回聲梭形陰影，表示注射成功，隨后注射20 mL 0.25%羅哌卡因。觀察組患者姿勢(shì)調(diào)整為俯臥位，隨后對(duì)其T7～T8間隙進(jìn)行解剖學(xué)辨識(shí)，待超聲顯示針尖穿過(guò)肋橫突韌帶時(shí)可感受到突破感，隨后回抽確認(rèn)無(wú)血即可注入生理鹽水3 mL，此時(shí)可見(jiàn)胸膜被輕微向下推移，可引導(dǎo)患者深呼吸移動(dòng)胸膜確認(rèn)針尖位置，隨后于椎旁間隙緩慢注射0.5%羅哌卡因3 mL，并于患者兩側(cè)T8～T9椎旁間隙實(shí)施上述操作。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

整體疼痛評(píng)估量表（GPS）用于評(píng)估疼痛及疼痛影響程度［5］，包含4個(gè)維度，20個(gè)條目，得分越高表示患者疼痛程度越高。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)方法

分別于術(shù)前及術(shù)后8 h采集患者靜脈血3 ml，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）試劑盒測(cè)定兩組腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前（T1）、切皮時(shí)（T2）、肺葉切除時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）兩組血流動(dòng)力學(xué)［心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）］，比較術(shù)前及術(shù)后8 h時(shí)兩組疼痛程度（GPS評(píng)分）、生理應(yīng)激程度（E、NE）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況

T2、T3時(shí)，兩組HR、MAP均較T1時(shí)顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T4時(shí)，兩組HR、MAP仍較T1時(shí)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

a表示與本組T1時(shí)相比，P＜0.05。

項(xiàng)目HR（次/分）觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）T1 T2 T3 T4 t值P值99.47±10.15 100.14±9.18 0.272 0.786 86.01±10.04a 91.31±10.06a 2.076 0.042 87.45±9.36a 92.62±9.25a 2.187 0.032 94.90±10.47a 95.54±10.16a 0.244 0.807 MAP（mmHg）觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t值P值85.10±3.84 85.60±3.53 0.533 0.595 78.32±2.21a 80.02±2.31a 2.960 0.004 74.32±2.26a 76.54±2.15a 3.962＜0.001 81.85±3.06a 81.21±3.52a 0.763 0.447

2.2 兩組患者疼痛程度情況

術(shù)后8 h時(shí)，兩組患者GPS各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，且觀察組顯著低于同一時(shí)期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） 分

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） 分

組別觀察組（n=31）術(shù)前術(shù)后8 h疼痛臨床表現(xiàn)日?；顒?dòng)情感t值P值7.35±2.31 13.44±2.24 10.537＜0.001 7.37±1.39 14.52±2.28 12.737＜0.001 8.39±2.32 14.56±1.27 12.988＜0.001 9.44±2.46 14.89±1.23 11.032＜0.001對(duì)照組（n=31）術(shù)前術(shù)后8 h t值P值t值組間P值組間7.24±2.37 16.04±1.39 17.832＜0.001 5.491＜0.001 7.35±1.41 16.03±2.17 18.674＜0.001 2.137 0.036 9.29±2.35 16.38±1.19 14.986＜0.001 5.822＜0.001 9.36±2.39 15.77±1.12 13.521＜0.001 2.945 0.004

2.3 兩組患者生理應(yīng)激程度情況

術(shù)后8 h，兩組患者E、NE水平均較術(shù)前顯著上升，且觀察組顯著低于同一時(shí)期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生理應(yīng)激程度情況（±s）

表3 兩組患者生理應(yīng)激程度情況（±s）

組別觀察組（n=31）術(shù)前術(shù)后8 h E（pmol/L）NE（nmol/L）t值P值2.54±0.21 3.01±0.21 8.811＜0.001 0.24±0.11 0.34±0.12 3.420 0.001對(duì)照組（n=31）術(shù)前術(shù)后8 h t值P值t值組間P值組間2.56±0.36 3.24±0.26 8.525＜0.001 3.831＜0.001 0.25±0.11 0.40±0.11 5.368＜0.001 2.051 0.044

3 討論

胸科手術(shù)多伴隨較大手術(shù)創(chuàng)口，可引起患者強(qiáng)烈疼痛，目前鎮(zhèn)痛效果較佳的方式為硬膜外麻醉，但面料穿刺困難等局限性。近年來(lái)研究顯示，TPVB在肝臟開(kāi)腹術(shù)式中表現(xiàn)出滿意鎮(zhèn)痛效果［6］，且有效減少患者低血壓、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。而肺癌切除術(shù)亦可造成患者嚴(yán)重創(chuàng)傷疼痛，引入該麻醉方式極為必要。

相關(guān)報(bào)道指出，TPVB可作為一類達(dá)到硬膜外麻醉效果的鎮(zhèn)痛穿刺方法，其在肺結(jié)核患者手術(shù)治療中取得與硬膜外麻醉相似的鎮(zhèn)痛效果，且在并發(fā)癥控制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面效果更佳［7］。由于TPVB可將局麻藥物注射至胸部椎間孔脊神經(jīng)穿出處，可達(dá)成與硬膜外麻醉相似的阻滯效果，使注射部位一側(cè)諸多鄰近節(jié)段的交感神經(jīng)、軀體神經(jīng)受到有效阻滯，從而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果。本次研究中，兩組T2、T3時(shí)HR、MAP均較T1時(shí)有所下降，觀察組降幅較對(duì)照組更顯著，T4時(shí)，兩組HR、MAP仍低于T1時(shí)，但此時(shí)組間差異不明顯，提示超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)TPVB在胸腔鏡下肺癌切除術(shù)應(yīng)用中可取得較好麻醉效果，更利于患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，分析其原因在于本次所采用雙點(diǎn)TPVB在實(shí)施胸椎旁間隙局麻藥注射時(shí)合理控制血藥濃度，由于椎旁間隙的上下互通性，單次阻滯效果可擴(kuò)散至上下3～4個(gè)椎體左右，而雙點(diǎn)TPVB則有效滿足肺癌切除術(shù)阻滯需求，減少對(duì)交感神經(jīng)的阻滯，使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定受到的影響更小。

傳統(tǒng)TPVB操作技術(shù)具備的體表輔助定位點(diǎn)較少，依靠棘突所進(jìn)行的椎間隙盲探可靠程度較低，技術(shù)要求更高，穿刺失敗幾率接近10%［8］，鎮(zhèn)痛效果亦明顯欠佳。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)等輔助麻醉技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確度和安全性均表現(xiàn)出明顯提升。本次研究中，兩組患者術(shù)后8 hGPS評(píng)分、E、NE水平均較術(shù)前呈明顯上升趨勢(shì)，但觀察組升幅較對(duì)照組更小，提示兩點(diǎn)TPVB在胸腔鏡下肺癌切除術(shù)應(yīng)用中可有效控制患者術(shù)后疼痛及生理應(yīng)激反應(yīng)，猜測(cè)其原因在于TPVB相較于TAPB可使患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更趨于穩(wěn)定，為患者提供的鎮(zhèn)痛效果更充分，同時(shí)該方法以可將其肋間存在的體感誘發(fā)電位阻斷，使局麻藥經(jīng)肋間發(fā)揮的作用更顯著，更有利于將阻滯范圍保持在手術(shù)區(qū)域，而多點(diǎn)TAPB因注藥點(diǎn)較多，與阻滯范圍的匹配程度較低，且存在漏藥現(xiàn)象，阻滯效果明顯不佳，導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果亦明顯不足，持續(xù)疼痛刺激則可進(jìn)一步加劇患者生理應(yīng)激程度，促進(jìn)相關(guān)應(yīng)激激素分泌。

綜上所述，對(duì)接受胸腔鏡下肺癌切除術(shù)治療的患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)TPVB具有良好的麻醉效果，可有效控制其血流動(dòng)力學(xué)，且有利于減輕術(shù)后疼痛及心理應(yīng)激。