王洪鵬

南陽市眼科醫(yī)院眼科五病區(qū)，河南 南陽 473000

急性閉角型青光眼（AACG）屬于眼科危重癥，具有起病急、癥狀重等特點，對患者視力損傷較大，AACG好發(fā)于中老年患者，且多合并白內(nèi)障。既往治療AACG合并白內(nèi)障患者時，多通過觀察房角開放程度確定治療方法，房角開放程度＜180°時，采用單純小梁切除術(shù)或?qū)⑵渑c超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合使用，但手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［1-2］。近年來，隨著臨床上手術(shù)設(shè)備安全性的提高及操作者技術(shù)的不斷熟練，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)、房角分離術(shù)被用于AACG合并白內(nèi)障的治療中［3-4］。鑒于此，本研究將觀察超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障的臨床療效，并與單純超聲乳化摘除術(shù)治療效果進(jìn)行比較，以優(yōu)化AACG合并白內(nèi)障治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2020年5月南陽市眼科醫(yī)院眼科治療的84例（84眼）AACG合并白內(nèi)障患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各42例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組：男19例，女23例；年齡56～82歲，平 均 年齡（67.12±2.05）歲；眼 壓21～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼壓（24.93±1.09）mmHg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～29.6 kg/m2，平均BMI（24.79±1.26）kg/m2；受教育年限2～17年，平均受教育年限（10.16±2.34）年；SchEie分級法前房角窄Ⅰ、窄Ⅱ、窄Ⅲ、窄Ⅳ各有4例、20例、12例、6例。對照組：男20例，女22例；年齡56～80歲，平均年齡（67.09±2.11）歲；眼壓22～30 mmHg，平均眼壓（24.85±1.13）mmHg；BMI 18～29.7 kg/m2，平均BMI（24.82±1.30）kg/m2；受教育年限2～16年，平均受教育年限（10.09±2.28）年；SchEie分級法前房角窄Ⅰ、窄Ⅱ、窄Ⅲ、窄Ⅳ各有5例、21例、10例、6例。兩組患者一般資料，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書。②符合《臨床青光眼》［5］AACG合并白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)。③治療依從性較高，無精神疾病，行為無異常，認(rèn)知功能及語言功能正常；④能夠耐受超聲乳化摘除術(shù)、房角分離術(shù)治療。⑤晶狀體核硬度均為Ⅲ級核。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾病。②存在嚴(yán)重高血壓及糖尿病。③既往存在眼科手術(shù)史。④合并其他眼部疾病。⑤嚴(yán)重臟器功能損傷者。

1.3 方法

術(shù)前兩組患者進(jìn)行心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等檢測，并完善眼部檢查。術(shù)前兩組患者均進(jìn)行抗生素治療預(yù)防感染，并進(jìn)行局部降眼壓及脫水治療，控制眼壓≤30 mmHg。對照組采用超聲乳化摘除術(shù)治療，患者取仰臥位，采用丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，主切口取于顳側(cè)，同時采用15°一次性穿刺刀取側(cè)切口，將黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，隨后水分離及水分層，超聲乳化吸除晶體核，注吸系統(tǒng)（I/A）吸除晶體皮質(zhì)，黏彈劑注入前房及囊袋內(nèi)，植入人工晶體，I/A吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水密切口，向囊袋內(nèi)植入人工晶體。觀察組采用超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療，手術(shù)步驟基本同對照組，不同的是在人工晶體植入后，I/A吸除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑的同時，利用I/A頭對瞳孔緣進(jìn)行機(jī)械牽拉，以縮小瞳孔，拉開房角。

1.4 評價指標(biāo)

（1）眼壓：通過goldmann眼壓計測定眼壓，連續(xù)測量3次，取平均值，測定時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月。（2）最佳矯正視力（BCVA）：通過ETDRS視力表檢測BCVA，要求檢查環(huán)境照明良好、光線充足，指導(dǎo)患者坐在視力表旁，并講述相關(guān)注意事項，在檢查過程中，患者不要瞇眼和窺視，測定時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月。（3）前房角分級：術(shù)前、術(shù)后6個月時通過SchEie分級法評估，其中靜態(tài)下可看到部分睫狀體帶為窄Ⅰ，靜態(tài)下可看到鞏膜突為窄Ⅱ，靜態(tài)下可看到前部小梁為窄Ⅲ，靜態(tài)下可看到schwalbe線為窄Ⅳ，評估時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月。（4）中央前房深度：檢測時患者取坐位，調(diào)整檢查臺至適宜高度，囑咐患者將下頜置于下頜托上，前額緊貼額托，注視固視目標(biāo)，測量時注意勿壓迫眼球，應(yīng)用德國海德堡SL-光學(xué)相干斷層掃描儀提供的測量軟件測定，對測量眼的中央前房深度進(jìn)行提取并記錄，測定時間分別為術(shù)前、術(shù)后6個月。（5）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計眼壓控制欠佳、睫狀體脫離及角膜水腫發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼壓、BCVA情況

術(shù)前兩組患者眼壓、BCVA對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組眼壓、BCVA低于對照組，差異（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者的眼壓、BCVA均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者眼壓、BCVA情況（±s）

表1 兩組患者眼壓、BCVA情況（±s）

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值術(shù)前眼壓（mmHg）24.85±1.13 24.93±1.09 0.330 0.742 BCVA 1.35±0.47 1.34±0.50 0.094 0.925術(shù)后眼壓（mmHg）15.25±2.12a 12.08±1.94a 7.149 0 BCVA 0.48±0.20a 0.31±0.12a 3.890 0

2.2 兩組患者前房角分級情況

術(shù)前兩組患者前房角分級對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組前房角分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者的前房角分級均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者前房角分級情況 例（%）

2.3 兩組患者中央前房深度并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)前兩組患者的中央前房深度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組患者的中央前房深度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者的中央前房深度均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者中央前房深度并發(fā)癥發(fā)生情況（±s） mm

表3 兩組患者中央前房深度并發(fā)癥發(fā)生情況（±s） mm

a表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對照組(n=42)觀察組(n=42)t值P值術(shù)前1.16±0.25 1.23±0.22 1.362 0.177術(shù)后2.94±0.38a 3.68±0.44a 8.249 0

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

AACG作為常見的眼科疾病，在急性發(fā)作期時，應(yīng)該立即采用降眼壓治療，以降低患者眼壓、解除瞳孔阻滯，保護(hù)視功能，避免對視神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，在經(jīng)藥物控制眼壓后，采用手術(shù)治療以防止AACG的再次發(fā)作［5］。超聲乳化摘除術(shù)為治療AACG合并白內(nèi)障常用術(shù)式，有利于良好控制眼壓，提高患者視力［6］。

但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，AACG合并白內(nèi)障患者單純行超聲乳化摘除術(shù)治療時無法對前房角粘連進(jìn)行改善，故無法有效控制術(shù)后眼壓［7］。同時針對小梁網(wǎng)存在正常代償功能的AACG患者采用超聲乳化摘除術(shù)治療后小梁網(wǎng)功能損傷會繼續(xù)發(fā)展，取法取得理想的遠(yuǎn)期效果，故采取何種方法以解除周邊虹膜粘連、機(jī)械分離關(guān)閉的前房角有利于保障治療效果［8］。房角分離術(shù)于1957年被用于AACG的治療，隨后房角分離術(shù)不斷改進(jìn)，近年來臨床上多采用超聲乳化摘除術(shù)、房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障患者［9］。房角分離術(shù)治療中能夠通過手術(shù)機(jī)械分離周邊虹膜前粘連達(dá)到治療的目的，臨床應(yīng)用療效顯著，有利于控制患者眼壓。本研究中結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的眼壓、BCVA低于對照組，前房角分級優(yōu)于對照組，術(shù)后觀察組患者的中央前房深度大于對照組，且觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且無眼壓控制不佳現(xiàn)象。張國全等［10］研究顯示，超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療效果優(yōu)于單純超聲乳化吸除術(shù)治療，能夠更好地控制患者眼壓，改善前房深度，減少術(shù)后并發(fā)癥，與本研究結(jié)果較為相似。這提示與單純超聲乳化摘除術(shù)治療相比，在AACG合并白內(nèi)障患者中采用超聲乳化摘除與房角分離術(shù)聯(lián)合治療更有利于降低眼壓并有效控制眼壓，改善患者視力及前房角開放程度，加深中央前房深度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用安全、有效。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在AACG合并白內(nèi)障患者采用超聲乳化摘除與房角分離術(shù)聯(lián)合治療是安全可行的，患者治療后視力改善、眼壓降低、中央前房深度加深，且隨著其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，臨床上使用時需要嚴(yán)格選取病例。但本次研究中樣本量較小，可能會對研究結(jié)果造成一定影響，還有待臨床深入分析研究，以進(jìn)一步證實超聲乳化摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療AACG合并白內(nèi)障的臨床療效，以期為AACG合并白內(nèi)障患者的治療提供更為科學(xué)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)，提高AACG合并白內(nèi)障的治療安全性及有效性。

綜上所述，AACG合并白內(nèi)障患者采用超聲乳化摘除與房角分離術(shù)聯(lián)合治療是安全可行的，有利于提高患者視力，降低眼壓，改善前房角開放程度，加深中央前房深度，可作為該類患者治療的優(yōu)選術(shù)式。