洪燕蘭，宋珍，胡夢川

（南方科技大學(xué)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

胎膜早破（PROM）的發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與胎膜細胞凋亡有關(guān)。隨著妊娠進程發(fā)展，覆蓋子宮頸口的胎膜組織會逐漸弱化、變薄，此過程與細胞程序性凋亡過程密切相關(guān)，一旦胎膜受到外界因素影響而發(fā)生過度凋亡時，組織結(jié)構(gòu)改變加速，胎膜組織難以承受宮腔內(nèi)壓力的增高，可誘發(fā)PROM［1－2］。故胎膜組織中凋亡因子水平與PROM的發(fā)生可能存在一定關(guān)系。胱天蛋白酶（Caspase）由線粒體介導(dǎo)，被激活的Caspase通路是細胞凋亡的主要途徑，而B淋巴細胞瘤／白血?。?基因（Bcl－2）、凋亡誘導(dǎo)因子（AIF）是機體凋亡通路的重要基因。本研究選擇就診于我院的98例PROM產(chǎn)婦為對象，分析PROM并發(fā)宮內(nèi)感染病原菌類型及其胎膜組織中Caspase－3、AIF、Bcl－2表達水平，為臨床診療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年1月就診于我院的98例PROM產(chǎn)婦。納入標準：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中PROM相關(guān)診斷標準［3］；孕周≥28周；簽署知情同意書；破膜12 h內(nèi)入院；單胎妊娠；病歷資料完整；入組前14 d內(nèi)未服用抗菌藥物。排除標準：合并宮內(nèi)感染外其他感染；存在妊娠期糖尿病、高血壓等合并癥；合并惡性腫瘤；合并精神疾病。按是否并發(fā)宮內(nèi)感染分為非感染組（61例）和感染組（37例）。非感染組年齡22～39歲，平均年齡（30.21±2.14）歲；孕次1～5次，平均孕次 （2.52±0.38）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.65±0.35）次。感染組年齡21～38歲，平均年齡（30.16±2.10）歲；孕次1～6次，平均孕次 （2.56±0.32）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.70±0.33）次。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 宮內(nèi)感染診斷標準PROM出現(xiàn)胎心率顯著增加、脈搏加快、體溫升高；合并子宮壓痛、羊水異味；實驗室指標C－反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞升高。

1.3 方法①病原菌鑒定。無菌采集感染組產(chǎn)婦分娩時羊水標本3 mL，離心后1 h內(nèi)送檢，使用全自動微生物鑒定系統(tǒng)（VITEK－2 Compact型，法國生物梅里埃公司）實施病原菌培養(yǎng)與鑒定，參考 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［4］操作。質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心，包括大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853。②胎膜組織中相關(guān)指標測定。兩組產(chǎn)婦分娩后，采集胎膜破口處2 cm×2 cm大小胎膜組織，用無菌生理鹽水漂洗，將血液去除后，用免疫組化法測定Bcl－2、Caspase－3、AIF表達情況，試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.4 觀察指標①分析PROM并發(fā)宮內(nèi)感染的病原菌類型。②比較兩組胎膜組織中的Bcl－2、Caspase－3、AIF表達水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PROM并發(fā)宮內(nèi)感染的病原菌類型37例合并宮內(nèi)感染產(chǎn)婦中檢出52株病原菌，其中細菌37株，真菌15株，以大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母為主。見表1。

表1 PROM并發(fā)宮內(nèi)感染產(chǎn)婦羊水主要病原菌構(gòu)成

2.2 兩組胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達比較感染組胎膜組織中Bcl－2表達水平低于非感染組，Caspase－3、AIF表達水平高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達水平比較（±s）

表2 兩組胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達水平比較（±s）

組別 n Bcl-2 Caspase-3 AIF感染組 37 4.30±1.66 5.48±1.32 3.62±1.11非感染組 61 6.38±2.01 3.31±1.01 1.83±0.59 t 5.292 9.166 10.420 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

胎膜是羊膜與絨毛膜共同構(gòu)成的密閉環(huán)境，可保護胎兒生長與發(fā)育。當胎膜受到頭盆不稱、機械性因素等危險因素作用時，胎膜張力與彈性降低，難以承受羊腔膜的壓力而發(fā)生破裂，造成羊水外漏，致使胎兒喪失屏障保護，可引起絨毛膜羊膜炎、敗血癥、新生兒感染性疾病、肺成熟障礙等不良妊娠結(jié)局［5］，嚴重威脅母嬰健康。

宮內(nèi)感染是誘發(fā)PROM的重要因素之一，能夠水解宮頸口周圍胎膜的細胞外物質(zhì)，降低組織張力強度，減少膠原纖維，增加膜的脆性，同時會加速宮內(nèi)組織學(xué)與內(nèi)分泌改變，進而誘發(fā)PROM。早期了解PROM合并宮內(nèi)感染者的病原菌感染類型，對指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。本研究中，37例合并宮內(nèi)感染產(chǎn)婦中檢出52株病原菌，其中細菌37株，真菌15株，以大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母為主，提示大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母是合并宮內(nèi)感染PROM產(chǎn)婦的主要病原菌，原因可能與三者具有多種毒力因子，能夠穿透胎膜有關(guān)。

PROM可能與凝血功能、慢性炎癥、氧化應(yīng)激、基質(zhì)金屬蛋白激活、細胞凋亡等過程密切相關(guān)，其中細胞凋亡可在多種因素刺激下促使細胞程序性死亡過程啟動，促進PROM發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，感染組胎膜組織中Bcl－2表達水平低于非感染組，Caspase－3、AIF表達水平高于非感染組，提示三者的表達水平與宮內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(guān)。Bcl－2包含2個內(nèi)含子和3個外顯子，具有抑制凋亡作用，能夠通過與其受體Bax形成異源或同源二聚體促使細胞的凋亡平衡改變，參與線粒體外膜的透化過程，在正常組織內(nèi)表達極低，其高水平表達與細胞凋亡減少，延長細胞壽命關(guān)系密切［6］。AIF是主要位于線粒體膜間隙的一種凋亡效應(yīng)蛋白，當受到上游刺激信號作用時會釋放進入細胞質(zhì)，促使細胞凋亡。Caspase－3是細胞凋亡的核心環(huán)節(jié)，也是細胞凋亡的終極蛋白，因存在較低的自我活化能力，可被上游的啟動子激活，經(jīng)切割、剪切等方式作用于相應(yīng)的底物，使其發(fā)生化學(xué)生物反應(yīng)，參與細胞凋亡的執(zhí)行［7］。Caspase－3還能直接作用于細胞，瓦解細胞核結(jié)構(gòu)、水解構(gòu)成細胞骨架的相關(guān)蛋白質(zhì)，造成細胞周期阻滯等，引起染色體固縮、細胞解體而形成“凋亡小體”，影響細胞凋亡執(zhí)行。

綜上所述，大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母是PROM并發(fā)宮內(nèi)感染的主要病原菌類型，可能通過影響胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達促使生產(chǎn)過程的提前啟動，進而誘發(fā)PROM，其機制有待進一步研究。