楊萬貴，王應兵，王 川，鐘鳳林

攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617067

肱骨近端骨折屬于人體比較常見的骨折，占全身骨折的1%～5%,大多數肱骨近端骨折可以采取非手術治療，但是常常存在不同程度的肩肘功能喪失，針對移位較大的肱骨近端骨折仍然需要手術治療[1-2]。目前針對肱骨近端骨折最常用的手術方式為三角肌胸大肌肌間溝入路鋼板內固定，該技術操作對于骨折塊及鋼板復位固定難度較低，但是對軟組織剝離較廣泛，術后手術瘢痕較長，對術后骨折端愈合和肩肘關節(jié)功能恢復影響較大[3-4]。近年來經皮微創(chuàng)鋼板內固定術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)以其生物學固定優(yōu)勢被廣泛應用于肱骨近端骨折治療[5]。MIPO技術通過間接復位對肱骨近端骨折的內固定，既能靈活顯露視野，又能減少軟組織損傷，不容易破壞骨折端血運[6-7]。針對以上研究背景，攀枝花市中心醫(yī)院骨科前瞻性研究2018年1月—2018年12月收治的60例肱骨近端骨折患者，分別采用三角肌胸大肌肌間溝入路鋼板內固定與MIPO技術結合鎖定加壓鋼板內固定，比較兩種手術方式對骨折術后影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)X線片檢查提示肱骨近端骨折；(2)年齡≥18歲，受傷時間≤3周；(3)手法復位無法達到或維持功能復位；(4)無手術禁忌證。排除標準：(1)病理性骨折；(2)開放性骨折；(3)合并肩關節(jié)脫位或肩胛骨骨折；(4)合并神經血管損傷。

本組患者60例，其中男性34例，女性26例；年齡62～75歲，平均66.2歲。右側41例，左側19例；道路交通傷31例，平地摔傷18例，高處墜落傷6例，扭傷5例；2部分骨折23例，3部分骨折22例，4部分骨折15例?；颊唠S機分組，其中對照組患者30例，行胸大肌三角肌肌間溝入路鋼板內固定，試驗組患者30例，進行MIPO技術結合鎖定加壓鋼板內固定，所有參與者簽訂書面知情同意書。本課題研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2017-185)。兩組患者在年齡、性別、受傷側別、骨折分型(Neer分型)、受傷至手術時間及致傷原因等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

試驗組：患者取沙灘椅位，患肩墊高，標記鎖骨遠端及肩峰位置，麻醉成功后沿肩峰前外側緣作3cm切口，選擇三角肌前束與中間束肌肉間隙鈍性分離，肩峰距離三角肌深層腋神經6～8cm，術中注意保護腋神經。筆者通常在肩峰下5cm處縫針標記，以避免損傷腋神經，當切口擴大到此范圍時應先用手指探查三角肌深部的神經，緩慢操作顯露、分離腋神經。暴露并切開關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，暴露肩袖及肱骨頭外側部分，旋轉患肢顯露肱二頭肌長頭腱、大結節(jié)及結節(jié)間溝，以結節(jié)間溝外側緣為標志，復位過程中注意骨膜下剝離，復位骨折斷端，克氏針臨時固定，透視確定骨折復位位置好，以0號可吸收線盡可能地固定骨折斷端，探查并修復損傷的肩袖，選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板，遠端沿骨膜下剝離，作一皮下隧道，避免皮下通道過分牽拉，以保護腋神經，確定遠端鎖定釘位置，作一皮下隧道，避免皮下通道過分牽拉，以保護腋神經，確定遠端鎖定釘位置，作一皮膚切口，近遠端螺釘固定，透視確定鋼板及螺釘位置滿意，沖洗刀口，依次縫合刀口[8]。見圖1。

圖1 患者女性，67歲，右肱骨近端骨折。a.骨折手術切口；b.MIPO技術術中復位內固定X線片；c.術中螺釘內固定操作

對照組：自喙突開始沿三角肌內側緣向遠端作弧形切口，沿三角肌與胸大肌間隙進入，鈍性分離注意保護頭靜脈，將頭靜脈連同周圍組織一起拉向內側，將三角肌拉向外側，暴露肱骨近端骨折斷端及肩關節(jié)囊，沿肱二頭肌長頭腱暴露結節(jié)間溝，以此為標記復位骨折塊，克氏針臨時固定，術中C型臂X線機透視確定骨折復位滿意后，根據骨折線長度選用合適的肱骨近端鋼板，近遠端螺釘固定，術中透視螺釘位置及長度，避免螺釘進入關節(jié)腔。固定牢固后拔除克氏針，再次探查肩袖損傷情況，對損傷的肩袖進行縫合固定。沖洗傷口、徹底止血，縫合關節(jié)囊，逐層縫合傷口[9]。

所有患者術后三角巾懸吊固定，第3天在醫(yī)師指導下肩肘關節(jié)非負重功能鍛煉，術后3周開始進行主、被動肩關節(jié)活動鍛煉，術后3個月根據影像學結果逐漸過渡到肩關節(jié)負重功能鍛煉。

3 評價指標

觀察并記錄兩組患者一般臨床資料，手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術后3、6、12個月的肩關節(jié)Constant-Murley功能評分和美國加州大學(UCLA)肩關節(jié)評分。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

兩組手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。試驗組術后3個月Constant-Murley評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，但術后6個月及12個月時兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組術后3、6個月UCLA評分均優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，但12個月時兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。對照組共有12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，試驗組有5例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括螺釘切出及松動、肩關節(jié)撞擊、肱骨頭內翻、大轉子移位等,試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。典型病例見圖2。

表2 兩組患者一般手術資料比較

表3 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較分)

圖2 患者女性，73歲，捽傷致右肱骨近端骨折，入院后三角肌胸大肌肌間溝入路切開復位內固定術。a.術前肱骨CT三維重建圖片；b.術后14個月X線片,骨折愈合、2枚螺釘切出;c.內固定物取出術后X線片，骨折愈合良好；d.內固定取出術后11個月X線片，示肱骨頭缺血性壞死

討 論

臨床上治療肱骨近端骨折最常用的手術入路為三角肌-胸大肌間溝入路，通過沿三角肌內側緣暴露骨折斷端能夠避免手術分離導致的三角肌壞死萎縮，同時該入路可向遠端延長切口，暴露范圍廣，對骨折線較長的骨折能更好復位。但是該入路對肱骨近端前方剝離較多，對于骨折周圍軟組織損傷較大，造成肱骨頭周圍血供障礙，增加肱骨頭壞死風險，而MIPO技術為微創(chuàng)操作，通過將三角肌鈍性分離直接暴露骨折斷端，對于周圍軟組織及肱骨頭周圍血管破壞較小，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。與胸大肌三角肌入路相比，MIPO技術的手術切口更小，入路更加簡單，手術時間更短[13-15]。肩峰距離三角肌深層腋神經的距離為6～8cm，行胸大肌三角肌入路治療肱骨近端骨折較為安全，但該入路適用范圍較小，具有一定的局限性，當置入鋼板或在肌縫下緣牽拉時距離腋神經比較近，因此應避免在肌縫口下緣操作導致腋神經受損。MIPO技術入路通過對上臂的旋轉可以暴露肱骨近端不同的位置，當手術區(qū)域暴露出大結節(jié)時也可根據大結節(jié)頂點的位置與肌縫的長度更加方便地判斷神經的位置，以此避免腋神經損傷。本研究兩種術式比較可見，通過肩關節(jié)外側入路進行MIPO技術內固定骨折斷端，無論是手術時間、切口長度、術中出血量、手術時間、骨折愈合時間還是肩關節(jié)功能評分、并發(fā)癥等均較常規(guī)三角肌-胸大肌肌間溝入路占優(yōu)勢，證實了該操作在臨床上治療肱骨近端骨折的價值。

肱骨頭主要由旋肱前后動脈提供，早期一直認為雖然旋肱后動脈的直徑更粗，但是肱骨頭血液供應主要由旋肱前動脈提供，后來部分臨床研究顯示雖然某些肱骨近端粉碎性骨折導致旋肱前動脈破壞，但是患者未表現(xiàn)出肱骨頭壞死，因此肱骨頭的血供在臨床上存在爭議。2001年Duparc等[16]通過對肩關節(jié)進行造影檢查發(fā)現(xiàn)旋肱前、后動脈在肱骨解剖頸內部相互吻合形成血管網，證實旋肱前后動脈同樣重要。2010年，Hettrich 等[17]分別將旋肱前后動脈結扎后利用MRI掃描量化評估肱骨頭血液灌注情況，發(fā)現(xiàn)旋肱后動脈提供肱骨頭64%的血供，特別是在上、下、外側三部分提供更多的血供，而旋肱前動脈僅提供肱骨頭36%的血供。目前的主流觀點認為旋肱前動脈和旋肱后動脈對肱骨頭血供的影響均非常重要[18-20]。

肱骨頭壞死一方面是由骨折造成的肱骨頭移位引起，另一方面是由內固定時對于軟組織剝離造成，與MIPO手術入路相比，三角肌-胸大肌間溝入路術中為獲得較好視野需廣泛剝離軟組織，但是容易造成肱骨頭周圍旋肱后動脈損傷，增加術后肱骨頭缺血壞死的概率。筆者在進行骨折暴露內固定時，盡量避免對內側軟組織的剝離，顯露肱二頭肌間溝時應避免對旋肱前動脈上升支的損傷，手術操作或放置鋼板時切忌鋼板直接壓在結節(jié)間溝上，螺釘鉆孔時也應該盡量避免損傷此動脈。與三角肌胸大肌入路相比，MIPO技術通過三角肌外側入路直接暴露肱骨近端外側，操作空間更大，更容易放置鋼板。另外通過MIPO技術可以避免對肱骨頭周圍血供的破壞[9,21]。在本研究中，MIPO技術結合鎖定鋼板內固定組患者手術切口更小，入路更加簡單，手術時間更短，患者骨折愈合時間較胸大肌三角肌肌間溝入路患者明顯縮短，同時肱骨頭壞死率等明顯降低。

本研究兩組患者比較可見試驗組患者術后3個月內肩關節(jié)功能評分優(yōu)于對照組患者，但末次隨訪兩組患者的肩關節(jié)功能評分結果比較差異無統(tǒng)計學意義?？祻湾憻拰τ诩珀P節(jié)手術至關重要，在筆者看來甚至高于手術操作，無論是肩關節(jié)置換、反肩關節(jié)置換、肩袖修補，還是肱骨骨折手術，患者術后由于疼痛、恐懼等不愿意早期進行功能鍛煉，造成血腫機化、軟組織粘連，從而影響肩關節(jié)功能評分。反之由于手術操作或其他醫(yī)源性損傷造成肩關節(jié)功能較差的患者通過積極康復鍛煉也可以獲得良好的肩關節(jié)功能。筆者在臨床工作中見到太多因術后功能鍛煉不及時而造成的肩關節(jié)外展、外旋功能受限患者。因此認為肩關節(jié)術后應該跟蹤到底，對患者進行嚴格的定期隨訪，必要時每2周隨訪1次，避免因康復鍛煉不及時而影響肩關節(jié)康復。在本研究中MIPO技術對于軟組織損傷較小，術后患肢腫脹程度較輕，可明顯減輕患者早期疼痛，從主觀上提高患者早期進行肩關節(jié)功能鍛煉的意愿，有利于肩關節(jié)功能恢復。而三角肌胸大肌入路術中暴露需切斷胸大肌，輕度影響胸大肌的力量，暴露肱骨外側時由于三角肌的覆蓋，需牽拉三角肌向外側并將上肢極度內旋，此時三角肌受到的拉力作用較大，需長時間牽拉三角肌，術后患者疼痛程度較高，不利于早期肩關節(jié)功能鍛煉[6,22]。MIPO技術在治療2部分或3部分肱骨近端骨折時手術效果良好，但是在針對4部分骨折尤其是肱骨近端內側部分骨折時，由于該技術需要通過間接固定骨折碎片，技術要求要求較高，同時可能會出現(xiàn)骨折旋轉移位[8,22]。Sohn和Shin[23]通過評估MIPO技術治療肱骨近端骨折顯示4部分骨折的臨床效果明顯低于2部分骨折和3部分骨折。因此在肱骨近端4部分骨折術前評估中，若MIPO技術不能獲得足夠的復位，則必須考慮轉為三角肌胸大肌肌間溝入路或直接進行肩關節(jié)置換。

本研究還存在諸多局限性。首先患者數量尤其是4部分骨折患者的數量較少；其次所有患者隨訪時間太短，無法評估晚期并發(fā)癥；手術均由本課題組統(tǒng)一高年資主任醫(yī)師進行，由于手術技術等原因，可能會對研究結果存在影響。

綜上所述，肩峰外側入路MIPO技術與三角肌-胸大肌間溝入路相比，其具有創(chuàng)傷小、切口小、組織損傷小、手術時間短、出血量少、減少住院時間等優(yōu)點，患者術后早期可以進行功能鍛煉，值得在臨床上推廣。

作者貢獻聲明：楊萬貴：課題研究、資料收集、統(tǒng)計分析及文章撰寫；王應兵：資料收集、統(tǒng)計分析；王川：文獻收集；鐘鳳林：文章選題及審核