羅 金，張?zhí)焐?，廖有剛，王榮丹，張 棋,鄒基鳳

1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院/綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,重慶 400037

腎臟是各種撞擊事故(交通、工業(yè)、墜落)中常累及的腹部器官，僅次于脾臟和肝臟[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎損傷占所有創(chuàng)傷導(dǎo)致的器官損傷的1%～5%[2-3]。在美國(guó)，一項(xiàng)關(guān)于腎損傷的流行病學(xué)調(diào)查顯示：84%的腎損傷屬于鈍性損傷，如道路交通傷、運(yùn)動(dòng)傷、高處墜落傷等，引起腎實(shí)質(zhì)出血、集合系統(tǒng)尿瘺等[4]。腎臟鈍性損傷通常還伴隨四肢、肋骨及肝脾損傷[5]，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)休克。因此，了解和研究腎臟鈍性損傷的臨床診療現(xiàn)狀，對(duì)于改善預(yù)后、提升患者生命質(zhì)量有重要意義。

美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)將腎臟損傷分為5個(gè)等級(jí)[6]，一定程度上可用于指導(dǎo)腎損傷后治療方式的選擇和評(píng)估預(yù)后?，F(xiàn)如今隨著腎損傷后治療方式的演進(jìn)，腎臟鈍性損傷的診斷治療有了一些新的變化，尤其是非手術(shù)治療、血管栓塞治療等的適應(yīng)證，需要更加謹(jǐn)慎精準(zhǔn)地評(píng)估。

1 病因?qū)W與病理學(xué)

從解剖學(xué)角度，腎臟屬于腹膜后器官，周?chē)写罅康闹窘M織和筋膜包繞固定，并不會(huì)輕易損傷。常見(jiàn)的腎臟鈍性損傷的原因包括道路交通傷、運(yùn)動(dòng)傷、高處墜落傷等[7]。這些事故中的作用力可直接沖擊腎臟，也可由減速力將腎臟推至椎旁肌肉，造成擠壓傷，或?qū)е履I門(mén)組織(腎血管、腎盂輸尿管連接處等)撕脫破裂或血栓形成[8-9]。另外，當(dāng)腎臟并發(fā)積水或囊腫等疾病時(shí)，一些較小的作用力也會(huì)造成腎損傷[9]。相對(duì)于鈍性損傷，腎臟的銳性損傷較少見(jiàn)，占所有腎損傷的7%～10%[10]，致傷原因主要是刀刺傷、槍擊傷等[11]。

醫(yī)源性腎損傷的原因諸多，常見(jiàn)于腎組織穿刺活檢、經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)、腎盂切開(kāi)取石術(shù)、動(dòng)脈造影時(shí)引發(fā)的腎動(dòng)脈穿孔、腎臟部分切手術(shù)等[12-14]。值得注意的是，腎移植手術(shù)中的醫(yī)源性腎損傷也很常見(jiàn)[15]，諸如腎動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等[16]，移植后的動(dòng)脈夾層雖不多見(jiàn)，但主要出現(xiàn)在移植手術(shù)的早期[17]，需及時(shí)診斷治療，確保移植腎功能及壽命。

一項(xiàng)美國(guó)的研究顯示，造成兒童腎臟鈍性損傷的原因排名依次是：騎自行車(chē)(28%)、跌倒(23%)、乘坐越野車(chē)(8%)、游樂(lè)場(chǎng)項(xiàng)目(8%)、騎摩托車(chē)(6%)、團(tuán)體運(yùn)動(dòng)(6%)、滑旱冰(6%)、打球(4%)、馬術(shù)運(yùn)動(dòng)(3%)和蹦床跳(1%)[18]；在中國(guó)一項(xiàng)單中心研究數(shù)據(jù)提示，兒童腎損傷在兒童腹部損傷中占8%～10%，兒童的腎臟較成人體積相對(duì)較大，并且缺乏脂肪組織保護(hù)，腰部肌肉不夠發(fā)達(dá)，腎實(shí)質(zhì)較脆嫩，腎包膜發(fā)育不全，肋骨骨化不全，故其保護(hù)和緩沖作用不如成人，使兒童腎損傷的發(fā)生率高于成人[19-21]。

2 臨床表現(xiàn)

血尿是腎臟鈍性損傷的最主要臨床癥狀之一，通常為肉眼血尿，發(fā)病率>80%，但腎蒂損傷或者腎盂輸尿管斷裂的患者早期或者全程并無(wú)血尿表現(xiàn)[22]。因此，血尿程度并不能完全反映腎損傷程度。低血壓是腎臟鈍性損傷另一重要表現(xiàn)，反映血流動(dòng)力學(xué)改變，提示腎實(shí)質(zhì)或者腎蒂的出血情況。此外，腎區(qū)疼痛、腹部包塊、肋骨骨折等也是腎鈍性損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥狀[23]。

3 嚴(yán)重程度分級(jí)

目前，國(guó)際社會(huì)對(duì)腎損傷多以Sargent分類(lèi)與美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Sargent分類(lèi)法，腎臟損傷分為四類(lèi)：Ⅰ類(lèi)，腎挫傷；Ⅱ類(lèi)，不傷及腎臟集合系統(tǒng)的輕度裂傷；Ⅲ類(lèi)，伴有或者不伴有尿液外滲的深度腎裂傷及破裂傷；Ⅳ類(lèi)，傷及腎蒂的損傷。美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)將腎損傷分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)，腎挫傷或包膜下血腫，無(wú)腎皮質(zhì)裂傷；Ⅱ級(jí)，腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質(zhì)裂傷<1cm，無(wú)尿外滲；Ⅲ級(jí)，腎皮質(zhì)裂傷>1cm，無(wú)尿外滲；Ⅳ級(jí)，腎實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎段動(dòng)脈和靜脈損傷；Ⅴ級(jí)，腎粉碎傷，腎蒂撕裂，腎動(dòng)脈血栓形成。在此基礎(chǔ)上，Dugi等[24]根據(jù)3個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)(腎周血腫范圍>3.5cm、血管內(nèi)造影劑外滲和腎內(nèi)撕裂)將Ⅳ級(jí)腎損傷分為4a(低危)和4b(高危)。但目前最為國(guó)際公認(rèn)和使用最多的依然是美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分類(lèi)法，根據(jù)此法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，腎損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)分布大致為： Ⅰ級(jí)，22%～28%；Ⅱ級(jí)，28%～30%；Ⅲ級(jí)，20%～26%；Ⅳ級(jí)，15%～19%；Ⅴ級(jí)，6%～7%[7,25-26]。

4 評(píng)估

4.1影像學(xué)評(píng)估 對(duì)于懷疑有腎臟損傷的患者首選CT造影檢查[27]。CT成像的不同時(shí)相可以幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估腎皮質(zhì)、腎血管和集合系統(tǒng)損傷部位和程度，顯示血腫、尿外滲以及有無(wú)其他臟器損傷，并依此對(duì)腎損傷進(jìn)行分級(jí)。MRI檢查對(duì)腎臟鈍性損傷評(píng)估的效果與CT比較類(lèi)似[28-29]，其優(yōu)點(diǎn)是可以很好地區(qū)分陳舊性血腫和新發(fā)的血腫，主要可以用于造影劑過(guò)敏的患者。腹部彩超檢查也可以對(duì)腎臟形態(tài)、血管及腎周出血的情況進(jìn)行判別，相對(duì)于CT檢查，腹部彩超具有靈活快捷、無(wú)輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于無(wú)法移動(dòng)的重型患者，超聲檢查可作了解其腎損傷病情的首選檢查。但超聲檢查很難判斷腎盂腎盞的損害程度，對(duì)于了解腎功能的情況效果欠佳，有時(shí)因?yàn)槟c腔內(nèi)有積氣，超聲檢查根本無(wú)法清楚顯示腹腔內(nèi)器官[30-32]。腹部平片及尿路造影檢查由于可顯示信息少或者檢查時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上已逐漸少用于評(píng)估腎損傷，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，尿路造影檢查可用于評(píng)估腎臟功能，為后期的手術(shù)治療提供依據(jù)。

4.2實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估 腎鈍性損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能以及凝血功能等，用以評(píng)估鏡下血尿、當(dāng)前失血狀況、腎功能等情況。此外，為了評(píng)估是否伴有腹腔內(nèi)其他臟器的損傷，肝功能、脂肪酶、血淀粉酶等指標(biāo)也應(yīng)予以檢查。值得一提的是，顯微鏡下檢出血尿的頻率比肉眼血尿的頻率高，但血尿的嚴(yán)重程度與腎損傷的程度并無(wú)絕對(duì)的相關(guān)性。

5 治療

腎損傷治療的原則是避免或減少出血，盡可能保留腎單位，預(yù)防并發(fā)癥[33-34]。傳統(tǒng)觀念中，只有通過(guò)外科手術(shù)，縫合血管、腎實(shí)質(zhì)才能達(dá)到止血或者避免腎臟切除。但近些年來(lái)，隨著對(duì)非手術(shù)治療安全性和有效性的認(rèn)識(shí)不斷積累，臨床醫(yī)師越來(lái)越傾向于采用非手術(shù)治療。目前，兩者的治療指征尚存在一些爭(zhēng)議。

5.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要是觀察與支持治療，包括控制出血和預(yù)防感染，臨床上通常要求患者絕對(duì)臥床，使用抗生素，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。除此，在一些情況下為了防止尿液外滲，臨床醫(yī)師會(huì)在患者患側(cè)輸尿管內(nèi)安置輸尿管支架管，以引流尿液，防止繼發(fā)感染[35]。

對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)的腎損傷，若無(wú)其他伴隨癥狀，多采用非手術(shù)治療方式處理[36]。非進(jìn)行性增大的血腫且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)腎臟損傷可僅先給予支持性治療[37]。對(duì)于盂盞系統(tǒng)損傷的患者，也可先行植入輸尿管支架管觀察，若此法無(wú)效或病情進(jìn)展，則應(yīng)選擇手術(shù)治療。根據(jù)Van der Wilden一項(xiàng)多中心研究，大約77%的Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)腎損傷患者采用非手術(shù)方式成功被治愈[38]。這一結(jié)果提示在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)腎損傷患者通過(guò)嚴(yán)密的觀察和支持治療，也可提升非手術(shù)治療的成功率[39]。雖然非手術(shù)治療可使患者保留腎單位，但是一旦出現(xiàn)病情進(jìn)展，則應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

腎動(dòng)脈栓塞技術(shù)用于治療腎損傷也相當(dāng)成熟。有數(shù)據(jù)表明，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腎損傷患者，腎動(dòng)脈栓塞治療首次成功率高達(dá)89%，選擇性動(dòng)脈栓塞的優(yōu)勢(shì)更加明顯[40-41]，可以最大限度地降低腎切除的概率，有效保留腎單位，有良好的長(zhǎng)期效果，且具有損傷小、耗時(shí)短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

5.2手術(shù)治療 隨著臨床醫(yī)師對(duì)于腎損傷認(rèn)識(shí)的不斷加深，盡量采用非手術(shù)治療的觀念深入人心。但是，在嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂傷或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，及時(shí)采用外科手術(shù)方法治療顯得尤為緊迫[42]。手術(shù)治療腎損傷的指征包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)復(fù)蘇手段無(wú)反應(yīng)或非手術(shù)治療失敗，持續(xù)嚴(yán)重尿外滲，腎盂或輸尿管近端撕脫等[43]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括腎全切和腎部分切，最常見(jiàn)的手術(shù)路徑是經(jīng)腹途徑。做腎全切時(shí)，可以術(shù)中行靜脈腎盂造影檢查，評(píng)估對(duì)側(cè)腎臟功能；做腎部分切除時(shí)，可先于腎門(mén)處控制血管，再打開(kāi)腎周筋膜，但也有不同的聲音，如Gonzalez等[44]認(rèn)為，在打開(kāi)腎周筋膜之前控制腎血管對(duì)于降低腎切率、減少出血等并無(wú)益處。對(duì)于老年(年齡>65歲)或腎臟本身有基礎(chǔ)疾病的腎損傷患者，因腎功能代償性差，如需手術(shù)，盡量避免腎全切。對(duì)于銳性腎損傷確須手術(shù)治療的，多以腎修補(bǔ)為主。

6 并發(fā)癥

在腎鈍性損傷早期，主要的并發(fā)癥有出血、感染、腎周膿腫、尿外滲等，大部分的并發(fā)癥可非手術(shù)治療，加以控制。延遲的并發(fā)癥包括出血、腎積水、腎動(dòng)靜脈瘺等，有些并發(fā)癥需要外科手段處理。

7 總結(jié)

腎臟是腹部臟器損傷中最常累及的器官之一，以鈍性損傷居多。臨床醫(yī)師通過(guò)對(duì)詢(xún)問(wèn)病史、癥狀觀察，并在CT、超聲等影像學(xué)檢查的輔助之下，診斷腎臟鈍性損傷并不困難。腎鈍性損傷的準(zhǔn)確分級(jí)是后期治療的關(guān)鍵。對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)的腎損傷患者，治療以非手術(shù)為主；一般情況較好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)患者，也可謹(jǐn)慎選擇非手術(shù)治療，而較嚴(yán)重的患者或非手術(shù)治療無(wú)效的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

作者貢獻(xiàn)聲明：羅金、張?zhí)焐⒘斡袆偅貉芯?內(nèi)容)設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)、論文修改及審校；王榮丹、張棋：資料搜集及整理；鄒基鳳：研究指導(dǎo)、論文修改