王黎杰，姜 未,2,3，姜 嵩,2,3，劉文濤,2,3，林博文,2,3，李廣恒,2,3

1 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，深圳 518000 2 深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 ，深圳 518000 3 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳 518000

髕骨作為全身最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中發(fā)揮著重要的杠桿及力量傳導(dǎo)作用，且髕股關(guān)節(jié)良好的對(duì)合關(guān)系以及關(guān)節(jié)軟骨面的完整性對(duì)于膝關(guān)節(jié)正常的生理功能也尤為關(guān)鍵[1]。髕骨骨折臨床常見(jiàn)，約占成人全身骨折的 3%，絕大部分需要手術(shù)干預(yù)，克氏針?shù)摻z張力帶固定是目前手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上廣泛應(yīng)用，但也存在不少問(wèn)題，如克氏針針尾激惹皮膚、克氏針退針內(nèi)固定失效、鋼絲斷裂殘留體內(nèi)甚至進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、需要二期手術(shù)去除內(nèi)固定等[2-3]。針對(duì)此，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)髕骨骨折手術(shù)方式進(jìn)行改良，如空心釘固定替代克氏針、線纜或編織縫線替代鋼絲、髕骨爪固定等，也取得一定的改善效果，但仍有一些局限性[4-6]。Nice 結(jié)是由法國(guó)Nice地區(qū)的Pascal Boileau醫(yī)師發(fā)明，近年來(lái)Nice結(jié)代替鋼絲被應(yīng)用于臨床，其具有操作簡(jiǎn)單、用途廣泛、固定力量可靠、效果優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)[7-10]，但Nice結(jié)在髕骨骨折治療中的研究國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析2019年1月—12月深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療簡(jiǎn)單橫行髕骨骨折患者20例,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；髕骨簡(jiǎn)單橫行骨折并獲得完整臨床隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、合并其他部分骨折。

本組收治簡(jiǎn)單橫行髕骨骨折患者20例，男性12例，女性8例；年齡32～66歲，平均48.8 歲。根據(jù)固定方式不同分為Nice結(jié)固定組和張力帶固定組，各10例。兩組患者性別、年齡、側(cè)別以及手術(shù)等待時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。椎管內(nèi)麻醉成功后患者取仰臥位。閉合鉗夾或者三維捆扎技術(shù)復(fù)位骨折塊[11]。Nice結(jié)固定組使用自制2.5mm尾端帶穿線孔的克氏針2枚自髕骨上極平行穿出髕骨下極，由此引出兩根對(duì)折雙股不可吸收高強(qiáng)線(Smith & Nephew，抗張強(qiáng)度約360N)穿過(guò)已建立的2.5mm骨隧道，于髕骨前方皮下Nice結(jié)固定(圖1)。張力帶固定組自髕骨上極向髕骨下極平行打入2枚2.0mm克氏針，鋼絲或線纜張力帶固定。

術(shù)后開(kāi)始股四頭肌鍛煉，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)屈伸膝關(guān)節(jié)，2周內(nèi)達(dá)到90°，4周內(nèi)恢復(fù)正常被動(dòng)屈伸活動(dòng)。2周內(nèi)去拐負(fù)重行走，8周內(nèi)恢復(fù)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，X線片復(fù)查觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院總費(fèi)用。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，平均9.4個(gè)月。與張力帶固定組相比，Nice結(jié)固定組手術(shù)時(shí)間顯著減少(P<0.001)，末次隨訪HSS評(píng)分更高(P=0.001)，但愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.414)。住院費(fèi)用方面，Nice結(jié)固定組患者均未進(jìn)行二次手術(shù)，而張力帶固定組8例進(jìn)行二次內(nèi)固定取出手術(shù)，故平均住院費(fèi)用明顯高于Nice結(jié)固定(P=0.001)。見(jiàn)表2。

圖1 患者女性，54歲，摔傷致右髕骨骨折，行高強(qiáng)線穿骨Nice結(jié)固定術(shù)。a.尾端帶孔克氏針平行穿入髕骨，高強(qiáng)線對(duì)折雙股穿克氏針尾孔；b.高強(qiáng)線對(duì)折雙股跟隨克氏針穿骨隧道；c.高強(qiáng)線經(jīng)皮下隧道過(guò)線Nice固定；d.透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定滿意；e.術(shù)后1年X線片復(fù)查示骨折愈合；f.術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)外觀

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、HSS評(píng)分及住院費(fèi)用比較

討 論

髕骨骨折治療應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑光整，予較牢固的內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。髕骨骨折關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)2mm，建議采取手術(shù)治療?？耸厢?shù)摻z張力帶固定是目前手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但也存在諸多問(wèn)題，如克氏針針尾激惹皮膚、克氏針退針內(nèi)固定失效、鋼絲斷裂殘留體內(nèi)甚至進(jìn)入關(guān)節(jié)腔、內(nèi)固定物需要二次手術(shù)取出等[12-14]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上多采用可吸收材料作為內(nèi)固定物。從機(jī)制上分析，高強(qiáng)度可吸收縫線縫合固定是一種聚攏型的持續(xù)內(nèi)固定，不會(huì)對(duì)髕骨及軟組織造成切割，不會(huì)出現(xiàn)可吸收軟張力帶斷裂及骨折再移位的現(xiàn)象，有利于骨折的塑形改造，可促進(jìn)骨折早期愈合[15]。特別是部分可吸收縫線能減少縫線反應(yīng)和降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，能有效殺滅縫線周圍的細(xì)菌生長(zhǎng)，并不會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。有研究顯示，可吸收縫線張力帶比鋼絲張力帶抗疲勞性能強(qiáng)，其治療髕骨骨折的生物力學(xué)性能比鋼絲張力帶好[5]。

Nice 結(jié)是一種雙縫線的單向滑結(jié)，具有強(qiáng)度優(yōu)良、可調(diào)節(jié)性、操作簡(jiǎn)單、用途廣泛等優(yōu)點(diǎn)[16-17]。Nice結(jié)在單向滑動(dòng)過(guò)程中能夠達(dá)到對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，降低了骨折塊間分離的概率，從而提高骨折的愈合率。Boileau等[7]報(bào)道Nice結(jié)的多用途性,將Nice結(jié)用于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肌腱、韌帶損傷,用于捆綁截骨后骨塊，修復(fù)固定下脛腓關(guān)節(jié)分離及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)等，將Nice結(jié)代替鋼絲應(yīng)用于臨床中,并取得很好臨床效果。Nice結(jié)具有操作簡(jiǎn)單、用途廣泛、固定力量可靠等優(yōu)勢(shì)。Collin等[8]同樣也對(duì)Nice結(jié)在修復(fù)肩袖損傷中的生物力學(xué)進(jìn)行分析,該結(jié)提供了很好的滑動(dòng)鎖定,在動(dòng)態(tài)應(yīng)變中明顯減少結(jié)繩的拉長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn),起到很好的固定效果。

采用高強(qiáng)縫線穿骨隧道并Nice結(jié)固定的方法治療髕骨骨折，使用穿線孔的克氏針穿過(guò)骨隧道操作，相對(duì)簡(jiǎn)單，克氏針穿過(guò)骨隧道可大大減少軟組織的剝離，能很好地保留骨折端的血液供應(yīng)。Nice結(jié)使用后，手術(shù)術(shù)野不再受到克氏針等金屬器械干擾，減少了克氏針置入的操作時(shí)間以及反復(fù)透視調(diào)整的時(shí)間。根據(jù)術(shù)中要求，術(shù)者還可以動(dòng)態(tài)調(diào)整和收緊Nice結(jié)以實(shí)現(xiàn)患者的膝關(guān)節(jié)屈伸功能達(dá)到最佳的手術(shù)體位以及最佳的復(fù)位效果。Nice結(jié)是雙線滑動(dòng)結(jié)，通過(guò)用力牽拉線尾側(cè)，使線結(jié)不斷地滑動(dòng)加壓到達(dá)極高的張力，并能長(zhǎng)期保持高張力和穩(wěn)定的固定效果。采用高強(qiáng)線避免了克氏針針尾對(duì)皮膚的激惹，不需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定物，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者滿意度高。

因此，高強(qiáng)線穿髕骨并Nice結(jié)固定治療髕骨骨折可以達(dá)到良好的解剖復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間少，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是髕骨骨折手術(shù)治療的一種新的選擇。Nice結(jié)起到了牢靠的固定作用，較好解決了臨床上的大問(wèn)題，值得在臨床中推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：王黎杰：數(shù)據(jù)收集、文章撰寫(xiě)；姜未：課題設(shè)計(jì)、手術(shù)操作及數(shù)據(jù)分析；劉文濤、姜嵩：課題實(shí)施、數(shù)據(jù)收集；林博文、李廣恒：課題設(shè)計(jì)