周 唯，連俊紅，蔣 翔，楊思宇，汪國棟,3，祁 靜，劉曦明,3

1.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070；2.武漢科技大學醫(yī)學院，武漢 430081;3.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510515

丹毒又稱“網(wǎng)狀淋巴管炎”,是一種由乙型溶血性鏈球菌侵襲感染皮膚淋巴管網(wǎng)所致的急性非化膿性炎癥[1]，好發(fā)于下肢。該病起病較急,患者可有發(fā)熱,局部表現(xiàn)為片狀水腫紅斑,顏色鮮紅,中間較淡并有隆起。手指輕壓可使紅色消退,但除去壓力后,紅色很快恢復(fù)。隨病情發(fā)展,紅腫可向四周蔓延,紅腫中心可發(fā)生水皰、大皰,患處燒灼感、疼痛,甚至行走困難[2-3]。足踝部骨折(小腿遠端1/3、踝關(guān)節(jié)及足部發(fā)生的骨折)占下肢骨折的49.7%。創(chuàng)傷引起的足踝部骨折，骨折后骨折區(qū)域皮膚易發(fā)生丹毒[4]。

創(chuàng)傷引起的足踝部骨折出現(xiàn)上述皮膚丹毒樣表現(xiàn)，并伴隨有頭痛、發(fā)熱及炎癥指標升高等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)早期診斷為丹毒，并常規(guī)使用抗生素，抗生素是丹毒治療的有效手段[5]，但抗生素治療對局部癥狀缺乏有效控制，不利于手術(shù)的早期開展[6-7]。硫酸鎂濕敷被證實可以消除黏膜水腫，擴張局部血管，增強血液循環(huán)，改善血管內(nèi)皮細胞功能[8]。本研究回顧性分析2015年1月—2021年1月解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治入院的足踝部骨折并發(fā)丹毒患者49例，旨在觀察硫酸鎂濕敷聯(lián)合頭孢唑林鈉靜滴治療足踝部骨折合并丹毒的臨床療效及其衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)符合丹毒診斷標準并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為丹毒[9]，診斷標準：起病急，部分出現(xiàn)前驅(qū)癥狀如高熱寒戰(zhàn)；典型皮損為水腫性紅斑，界限清楚，表面緊張發(fā)亮，迅速向四周擴散；可伴有不同程度全身癥狀；白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞總數(shù)升高，可出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。(2)丹毒發(fā)生于下肢，局部皮膚紅腫熱痛，發(fā)生丹毒區(qū)域可出現(xiàn)水皰，患者可出現(xiàn)頭痛、高熱寒戰(zhàn)等癥狀。(3)經(jīng)影像學檢查確診為足踝部骨折，丹毒治療后行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。(4)患者受傷至入院時間≤24h，年齡≥14歲。排除標準：(1)頭孢唑林鈉類皮試陽性或青霉素過敏；(2)入院時為開放性骨折，局部皮膚黏膜破損，大面積皮膚撕脫；(3)合并有嚴重肝腎功能疾病，孕期或哺乳期婦女；(4)丹毒或者其他皮損反復(fù)發(fā)作形成慢性皮損。

本組患者49例，其中男性32例，女性17例；年齡14～68歲，平均41.6歲；致傷原因：運動損傷28例，高處墜落傷3例，暴力扭傷6例，道路交通傷12例。按治療方式分為硫酸鎂組(29例)與對照組(20例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2 治療方法

硫酸鎂組采用硫酸鎂濕敷聯(lián)合抗生素治療；對照組采用抗生素治療。兩組患者均給予0.9%氯化鈉注射液100mL配入注射用頭孢唑林鈉1g，3次/d，靜脈滴注，持續(xù)用藥至術(shù)前1d。將患肢抬高30°，以利于靜脈回流。硫酸鎂組采用50%硫酸鎂濕敷于患者出現(xiàn)丹毒的位置，濕敷的范圍要略大于患者病變的范圍，濕敷時避開患者出現(xiàn)潰爛和破損的位置，保持敷料濕潤。

表1 兩組患者一般資料比較

3 觀察指標

兩組患者療效評價、出現(xiàn)丹毒至手術(shù)時間、總住院時間及治療前后靜脈血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。療效評價采用孫鳳蘭等[10]制定的癥狀體征評分標準對病情進行評估，根據(jù)治療前后積分的減少率評價療效。積分減少率=(治療前病情積分-治療后病情積分)/治療前病情積分×100%。痊愈：積分減少率≥90%；顯效：積分減少率≥60%；好轉(zhuǎn)：積分減少率≥20%；無效：積分減少率<20%?？傆行?痊愈率+顯效率。

4 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價

采用成本效果分析對硫酸鎂組和對照組進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價[11]，用成本(C)和效果(E)的比值表示每獲得1個單位效果所需要的凈成本，C/E越小表示單位效果所需成本越低，該方案實施越有意義[12]。按照藥物經(jīng)濟學所研究成本的特性，某一治療方案治療所消耗的資源價值即成本，包括直接成本和間接成本[13]。本研究只統(tǒng)計了直接成本，由于不同手術(shù)方式、耗材及麻醉方式所需費用不同，而患者入院至手術(shù)前常規(guī)行消腫、止痛及丹毒治療，主要費用區(qū)別為丹毒治療方式不同，故直接成本選用患者入院至手術(shù)前的總費用。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

硫酸鎂組術(shù)前住院時間及總住院時間均少于對照組(P<0.05)，見表2。兩組患者治療前(出現(xiàn)丹毒)和治療后(治療后6d)的外周靜脈血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及CRP濃度進行了對比。兩組患者治療后白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及CRP濃度均下降。兩組患者治療前白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及CRP濃度比較差異無統(tǒng)計學意義，硫酸鎂組治療后白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均低于對照組(P<0.05)。硫酸鎂組治療后CRP低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。硫酸鎂組和對照組總有效率分別為65.5%和45.0%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。硫酸鎂組直接成本為(8132.9±1635.3)元，對照組直接成本為(8281.4±1415.5)元，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，硫酸鎂組的C/E值為124.2，對照組為184.0。典型病例見圖1。

表2 兩組患者術(shù)前住院時間、總住院時間比較

表3 兩組檢驗結(jié)果比較

表4 兩組治療效果比較(n)

圖1 患者女性，57歲，踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)丹毒，采用硫酸鎂濕敷患處聯(lián)合頭孢唑林鈉靜滴治療，“→”為并發(fā)丹毒部位，“↑”為浸有硫酸鎂的紗布濕敷患處。a.踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)丹毒第1天，局部紅斑(5cm×3cm)，邊界清楚； b.并發(fā)丹毒第3天，紅斑范圍擴大(7cm×5cm)，顏色深紅，出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等；c.并發(fā)丹毒第5天，紅斑顏色變淺，范圍減小(5cm×4cm),疼痛減輕，發(fā)熱控制； d.并發(fā)丹毒第7天，紅斑基本消退，炎癥指標消退，安排骨折手術(shù)

討 論

本研究驗證了硫酸鎂濕敷聯(lián)合抗生素治療下肢丹毒，較單純抗生素治療能減少患者的術(shù)前等待時間，有利于下肢創(chuàng)傷特別是足踝部骨折的早期聯(lián)合治療，有利于患者早期手術(shù)。對比硫酸鎂濕敷聯(lián)合抗生素治療與抗生素單純治療的治療情況，可發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療總體能明顯改善患者的局部臨床癥狀，且具有價格低、依從性好、不良反應(yīng)輕等優(yōu)勢。

下肢骨折特別是足踝部骨折，易引起下肢丹毒[4]。首先創(chuàng)傷后下肢骨折，皮膚軟組織條件差，下肢淋巴回流較弱，創(chuàng)傷部位常伴有腫脹，軟組織間隙大[14]。其次，受創(chuàng)傷應(yīng)激，機體內(nèi)可出現(xiàn)組胺、蛋白酶等血管活性物質(zhì)，引起微血管擴張和通透性增高，致有效血容量降低，導(dǎo)致機體的免疫能力暫時性下降[15]。再加上足癬、開放性骨折、跟骨牽引等因素，均可能誘發(fā)下肢丹毒發(fā)生[16]。

對于足踝部骨折患者，如果入院后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍皮膚紅斑、水腫，局部可能出現(xiàn)疼痛，按壓后褪色，伴有發(fā)熱，血常規(guī)檢查示白細胞等炎癥指標升高，應(yīng)早期診斷為下肢丹毒，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素及丹毒治療。分析顯示，與不接受治療或安慰劑相比，早期使用抗生素可使丹毒發(fā)病風險降低69%，減少發(fā)病數(shù)量超過50%，并在下次發(fā)病前顯著降低發(fā)病率。對患者進行發(fā)生丹毒風險的評估也尤為重要，患者下肢皮膚狀況如存在足癬、足底皸裂、水腫、足部潰瘍、既往創(chuàng)傷、靜脈手術(shù)史、靜脈功能不全等，出現(xiàn)丹毒的風險明顯增加[17]。如果出現(xiàn)患處紅腫、疼痛，可及時應(yīng)用抗生素，并行硫酸鎂濕敷，而不用等炎癥指標升高或者具備明顯丹毒癥狀再行處理[18]。既往蜂窩織炎或丹毒病史是發(fā)生丹毒的另一個重要危險因素，此類患者應(yīng)格外注意，早期診斷并治療。

50%硫酸鎂局部濕敷,因其高滲透作用能迅速消除局部組織炎性水腫而廣泛應(yīng)用于臨床,硫酸鎂具有鎮(zhèn)靜和改善毛細血管及小動脈痙攣的作用,鎂離子可激活細胞的蛋白激活酶及三磷酸腺苷(ATP)酶,使細胞膜通透性發(fā)生變化,穩(wěn)定膜電位,消除黏膜水腫,擴張局部血管,增強血液循環(huán),改善血管內(nèi)皮細胞功能。早期應(yīng)用硫酸鎂敷患處是預(yù)防下肢創(chuàng)傷后丹毒的方法之一。且50%硫酸鎂溶液容易獲得，濕敷這一方法患者依從性好，具有較高推廣性，不管是大型三甲醫(yī)院，還是普通社區(qū)醫(yī)院，均可早期濕敷來消腫、治療丹毒[8,19]。

針對抗生素的選擇問題，國外有研究表明，青霉素靜滴仍然對丹毒具有良好療效，青霉素對溶血性鏈球菌具有抗菌活性[20]。但有研究[6]指出，大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有和青霉素相似的治療效果，國內(nèi)外目前沒有對于丹毒統(tǒng)一的抗生素使用標準。本研究主要探討不同治療方案對丹毒的療效觀察，丹毒治療會影響術(shù)前住院時間及總住院時間，故通過比較兩組患者術(shù)前住院時間來表明硫酸鎂濕敷聯(lián)合抗生素靜滴具有較好療效。

下肢丹毒的治療方法較多，不同治療方法效果不同，患者所需經(jīng)濟負擔也不同，因此選擇合適的丹毒治療方案是臨床醫(yī)師要思考的問題。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是應(yīng)用技術(shù)經(jīng)濟分析與評價方法，對各種不同衛(wèi)生活動方案的成本與收益兩個方面進行科學的分析，進而選擇單位成本收益最大的方案。成本-效果分析作為衛(wèi)生經(jīng)濟學的常用評價方法，目的是比較達到特定療效時各方法所需的經(jīng)濟成本[21]。足踝部骨折合并丹毒的治療在兼顧有效性與安全性的同時也要考慮經(jīng)濟性，尋求最佳的成本效果比值,C/E的值越小，實施方案越有意義。本研究比較了臨床上兩種治療方案，結(jié)果顯示硫酸鎂濕敷患處聯(lián)合抗生素靜滴治療足踝部骨折并發(fā)丹毒的C/E值小于單獨靜滴抗生素治療，硫酸鎂組治療方案實施更有意義，二者C/E數(shù)值相近，可能該方法對于丹毒的治療費用與其他費用進行了平衡。但此研究不屬于前瞻性分析，對不同類型骨折直接成本的計算有一定誤差，且樣本量偏少，需臨床進一步驗證。

患者治療后CRP計數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學意義，臨床上白細胞、中性粒細胞計數(shù)及CRP計數(shù)是作為感染性疾病主要的炎癥檢測指標，應(yīng)用較廣。有文獻表明白細胞及中性粒細胞計數(shù)易受到其他因素干擾，實驗樣本量的大小也會對其產(chǎn)生干擾，故而會影響上述炎癥指標數(shù)值參考價值[16]。

值得注意的是，臨床上對于丹毒的診斷缺乏嚴格的標準或最佳測試(“金標準”)，可能導(dǎo)致診斷錯誤，尤其是對非專業(yè)人士[22]，具有較強的主觀性，如何更客觀地診斷丹毒及治療，避免誤診和漏診，仍是廣大骨科醫(yī)師需要研討的方向。其次，關(guān)于下肢丹毒術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，由于隨訪及患者依從性的問題，且病例樣本不足，尚未有明確的數(shù)據(jù)和治療方案，需要進一步研究。

綜上所述，硫酸鎂濕敷聯(lián)合頭孢唑林鈉靜滴與單純使用頭孢唑林鈉靜滴均可治愈足踝部骨折并發(fā)丹毒，但前者療效更滿意，術(shù)前住院時間及總住院時間更短，衛(wèi)生經(jīng)濟學評價具有更高的成本效益，是治療下肢骨折并發(fā)丹毒的有效方法[23]。

作者貢獻聲明：周唯、連俊紅：病例收集、論文撰寫、統(tǒng)計學分析；楊思宇：文獻查閱、數(shù)據(jù)整理；蔣翔、汪國棟：論文修改；祁靜、劉曦明：論文選題和設(shè)計、論文修改、經(jīng)費支持