袁遠(yuǎn)宏 張慧 肖政輝 張新萍 盧秀蘭 胥志躍 賀杰 朱麗鳳

（湖南省兒童醫(yī)院 1.急救中心；2.肝病中心，湖南長沙 410007）

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS或hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一種由遺傳性或獲得性免疫功能異常導(dǎo)致的以病理性炎癥反應(yīng)為主要特征的臨床綜合征，臨床上以持續(xù)發(fā)熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少、肝功能受損、凝血功能障礙及噬血細(xì)胞增加為主要特征。該病可發(fā)生在各年齡人群，多見于兒童，起病急，病情進(jìn)展迅速，治療難度大，特別是對于發(fā)生多器官功能障礙綜合征的重癥患兒，目前仍缺乏特別有效的治療方法，病死率高。血漿置換因其具有可清除體內(nèi)大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞及體液免疫抑制因子，恢復(fù)免疫功能等作用，已在各種重癥疾病治療中得到較廣泛的應(yīng)用。目前有研究認(rèn)為血漿置換在治療重癥HPS或難治性HPS上有一定的療效［1-2］，本課題組前期在對61例HPS患兒的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療合并器官功能障礙的HPS患兒的療效優(yōu)于常規(guī)化療治療［3］，但聯(lián)合血液凈化技術(shù)要求較高，費(fèi)用也較高，我們推測早期使用血漿置換輔助治療HPS可能也具有較好的臨床效果。鑒于此，本文通過研究血漿置換對重癥HPS患兒的療效及預(yù)后的影響，以分析其在改善重癥HPS患兒療效上的作用和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入標(biāo)準(zhǔn)

前瞻性選取2018年10月至2020年10月湖南省兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的40例確診為HPS且合并有多器官功能衰竭的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）出現(xiàn)1個或以上器官嚴(yán)重?fù)p害或出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征者，按器官功能損害判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］評估器官功能損害程度；（3）年齡1個月至18歲；（4）同意行常規(guī)化療或常規(guī)化療+血漿置換治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯血漿置換禁忌證［6］：有嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；對吸附器的膜、管道、血漿、白蛋白等有嚴(yán)重過敏史者；有嚴(yán)重低血壓或休克、未穩(wěn)定的急慢性心功能不全、重度腦水腫伴腦疝等瀕危狀態(tài)者；有嚴(yán)重感染者；低體重，與濾器及體外管路血容量嚴(yán)重不匹配者；精神障礙不能配合者。（2）家長不同意參加本研究。（3）使用血漿置換以外血液凈化治療模式的HPS患兒。（4）各種原因中途放棄的患兒。最終納入40例HPS患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和置換組，每組20例。

HPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］符合以下2條標(biāo)準(zhǔn)中任何1條。（1）基因診斷符合：在目前已知的HPS相關(guān)致病基因中發(fā)現(xiàn)病理性突變，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等。（2）符合以下8條指標(biāo)中的5條：①發(fā)熱：體溫＞38.5℃，持續(xù)＞7 d；②脾大；③血細(xì)胞減少（累及外周血2系或3系）：血紅蛋白＜90 g/L，血小板計數(shù)＜100×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)＜1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；④高三酰甘油血癥和/或低纖維蛋白原血癥：三酰甘油＞3 mmol/L或高于同年齡的3個標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原＜1.5 g/L或低于同年齡的3個標(biāo)準(zhǔn)差；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)里找到噬血細(xì)胞；⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L；⑦自然殺傷細(xì)胞（natural killer cells，NK）活性降低或缺如；⑧可溶性白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2受體水平升高。

1.2 研究內(nèi)容

收集重癥HPS患兒的一般情況。治療前、治療后7 d主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清鐵蛋白（serum ferritin，SF），肝功能指標(biāo)：白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alamine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL），腎功能指標(biāo)：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr），心肌酶指標(biāo)：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB），凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等的改變情況。整個治療過程中患兒的臨床癥狀及體征的變化、PICU住院時間、3個月病死率。根據(jù)痊愈（顯效）、有效、無效3個程度的療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］評價患兒的治療療效，包括痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見噬血細(xì)胞；有效：臨床癥狀及體征未完全消失，但有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查各項指標(biāo)有所改善，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見噬血細(xì)胞減少；無效：臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查各項指標(biāo)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均未好轉(zhuǎn)；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3 研究方法

本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法。觀察及測量數(shù)據(jù)由經(jīng)過統(tǒng)一方法培訓(xùn)的2名兒童重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生記錄完成。術(shù)前告知家長患兒病情，簽署檢查知情同意書并已通過我院倫理委員會審查批準(zhǔn)（HCHLL-2020-54）。

1.4 治療和操作方法

治療上所有患兒由PICU同一組高年資的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療和護(hù)理。常規(guī)組予以HLH-2004的化療方案［8］進(jìn)行病因和對癥支持治療。置換組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以血漿置換，血漿置換采用金寶Prismaflex血液凈化裝置，體重＜15 kg的患兒使用膜式血漿分離器（商品名：旭化成，型號：Plasmaflo OP-02W）；體重＞15 kg的患兒使用膜式血漿分離器（商品名：金寶，型號：Prisma TPE2000）。經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔透析導(dǎo)管，每次置換新鮮冰凍血漿量為50～100 mL/kg，設(shè)置血流速度為5～10 mL/(kg·min)，血漿置換速度為血流速度的20%～25%，以肝素預(yù)沖管路，持續(xù)泵入普通肝素10 U/(kg·h)及葡萄糖酸鈣，每60 min監(jiān)測凝血功能1次，并調(diào)節(jié)肝素用量。密切監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度及有創(chuàng)血壓。每次床旁治療時間2～3 h，2次血漿置換間隔24～48 h，一般進(jìn)行3次血漿置換，治療7 d后評估，置換前后分別監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能、心肌酶等的變化，并根據(jù)病情酌情輸注凝血酶原復(fù)合物或血小板等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料

40例患兒全部順利完成臨床研究，在病因構(gòu)成上，主要為感染33例（82%），淋巴瘤3例（8%），結(jié)締組織疾病3例（8%），原發(fā)性1例（2%）。在感染病例中，EB病毒感染20例（61%），其他病毒感染5例（15%），細(xì)菌感染7例（21%），病原體不明1例（3%）。常規(guī)組和置換組在性別、年齡、入院前病程、小兒危重病例評分、器官或系統(tǒng)功能累及情況上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 兩組患兒基本情況比較

表2 兩組患兒器官或系統(tǒng)累及情況比較 ［例（%）］

2.2 兩組患兒治療前后臨床表現(xiàn)

兩組患兒治療前均有發(fā)熱，有肝、脾、淋巴結(jié)大，治療后兩組患兒的臨床癥狀體征均有所緩解，具體的改善情況見表3。

表3 兩組患兒治療前后臨床表現(xiàn)比較 ［例（%）］

2.3 兩組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

治療前置換組和常規(guī)組在炎癥、肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，在炎癥指標(biāo)上，兩組WBC計數(shù)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），置換組CRP、PCT、SF水平低于常規(guī)組（P＜0.05）；在肝功能指標(biāo)上，兩組ALB、AST的水平變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），置換組ALT、TBIL水平低于常規(guī)組（P＜0.05）；在心肌酶及腎功能指標(biāo)上，兩組LDH、CK-MB、BUN、Cr的水平變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在凝血功能指標(biāo)上，兩組PT、APTT、D-二聚體、FIB的水平變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4～7。

表4 兩組患兒炎癥指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患兒炎癥指標(biāo)比較 （±s）

注：［WBC］白細(xì)胞；［CRP］C反應(yīng)蛋白；［PCT］降鈣素原；［SF］血清鐵蛋白。

組別常規(guī)組置換組t值P值例數(shù)20 20 WBC計數(shù)(×109/L)治療前7.8±6.9 8.0±7.1 1.079 0.433治療后2 803±1 504 1 850±1 490 2.512 0.017治療后7.0±5.4 6.8±5.2 1.560 0.830 CRP(mg/L)治療前30±7 30±10 0.541 0.732治療后18±5 10±3 1.903＜0.001 PCT(μg/L)治療前4.4±3.3 4.5±3.6 1.543 0.326治療后2.4±0.9 1.3±0.7 1.893 0.001 SF(μg/L)治療前4 638±1 303 4 808±3 562 2.350 0.497

表5 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注：［ALB］白蛋白；［ALT］丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；［AST］天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；［TBIL］總膽紅素。

組別 例數(shù) 治療前ALB(g/L治)療后 治療前ALT(IU/L治)療后 治療前AST(IU/L治)療后 治療TB前IL(μmo治l/L療)后常規(guī)組2027.9±7.134.5±7.6685±472390±2701 260±765702±47270±5654±40置換組2028.3±6.836.6±8.2702±495260±1511 050±890680±48190±5948±40 t值1.233-1.5601.326-2.5201.4131.0101.8462.610 P值0.2380.8350.2040.0210.1560.3130.0740.018

表6 兩組患兒心肌酶及腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表6 兩組患兒心肌酶及腎功能指標(biāo)比較 （±s）

注：［LDH］乳酸脫氫酶；［CK-MB］肌酸激酶同工酶；［BUN］尿素氮；［Cr］肌酐。

組別 例數(shù) 治療前LDH(IU/L)治療后 治療C前K-MB(U/治L)療后 治B療U前N(mmo治l/L療)后 治療C前r(μmol治/L)療后常規(guī)組202 402±2 0101 670±1 400425±198290±16014±119±879±4655±40置換組202 397±1 9801 606±1 380480±190268±12516±149±784±4951±40 t值1.3260.5281.4130.7691.7881.5542.3201.064 P值0.2060.0710.1570.4520.0960.2300.3970.361

表7 兩組患兒凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表7 兩組患兒凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

注：［PT］凝血酶原時間；［APTT］活化部分凝血活酶時間；［FIB］纖維蛋白原。

組別常規(guī)組置換組t值P值例數(shù)20 20 PT(s)治療前23.4±14.5 25.1±15.6 1.805 0.092 D-二聚體(ng/mL)治療前2 004±1 850 2 360±2 108 1.546 0.337治療后45±20 39±20 0.510 0.610治療后1 004±599 982±608 2.460 0.632 FIB(g/L)治療前1.4±1.2 1.5±1.1 2.430 0.497 APTT(s)治療前56±31 62±34 1.785 0.099治療后2.2±1.5 2.3±1.6-0.210 0.845治療后14.2±4.8 13.8±5.4 1.552 0.120

2.4 兩組患兒療效及預(yù)后指標(biāo)

置換組的PICU住院時間和總住院時間較常規(guī)組均有縮短，PICU住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但總住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。置換組痊愈7例、有效7例、無效6例；常規(guī)組痊愈6例、有效6例、無效8例，置換組的總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05）。3個月病死率低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表8。

表8 兩組患兒療效及預(yù)后指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生

置換組20例患兒在血漿置換的過程中未出現(xiàn)大出血、呼吸心跳驟停等意外事故，有2例出現(xiàn)一過性皮疹，1例出現(xiàn)心律失常，1例出現(xiàn)管路堵塞，經(jīng)相應(yīng)的對癥處理后均得到緩解。

3 討論

兒童HPS是一種以全身性的組織細(xì)胞異常增生及活化為特征的綜合征。其具體的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，根據(jù)其觸發(fā)因素不同分為原發(fā)性HPS和繼發(fā)性HPS兩大類，原發(fā)性HPS發(fā)病機(jī)制可能與穿孔素依賴的細(xì)胞毒功能缺陷有關(guān)，而繼發(fā)性HPS可能與感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病等多種病因啟動免疫系統(tǒng)異常活化機(jī)制相關(guān)［4］，而NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞持續(xù)異?；罨c細(xì)胞毒功能低下被認(rèn)為是其共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。其中免疫細(xì)胞持續(xù)異?；罨a(chǎn)生的細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致組織過度炎癥反應(yīng)及免疫損傷是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［9］，HPS如不及時治療其生存時間很少超過2個月［10］。隨著國際組織細(xì)胞協(xié)會提出HLH-1994和HLH-2004方案后，兒童HPS的治愈率上升至55%［11-12］，但對于重癥患兒特別是合并多器官功能障礙的患兒效果并不理想，病死率仍高達(dá)40%以上，其中多臟器功能衰竭是死亡的主要原因［13］。以血漿置換為主要方式的血液凈化治療再次納入對重癥HPS治療的研究中。其可能的機(jī)制為［14］：（1）大量清除體內(nèi)細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)如巨噬細(xì)胞集落刺激因子、IL-6、IL-2、IL-10、腫瘤壞死因子α等；（2）增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素對HPS患者的藥物作用；（3）去除細(xì)胞及體液免疫抑制因子，恢復(fù)免疫功能，促進(jìn)T細(xì)胞亞群恢復(fù)正常比例。2016年美國血漿置換學(xué)會制定的第7版血漿置換指南［15］首次將治療HPS納入指南中。2018年《噬血細(xì)胞綜合征診治中國專家共識》［4］中指出，HPS的治療分為兩個方面，一方面是誘導(dǎo)緩解控制HPS活化進(jìn)展；另一方面是糾正HPS患者潛在的免疫缺陷和控制原發(fā)病防止復(fù)發(fā)。在HPS的誘導(dǎo)緩解中，控制過度增殖和活化的NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、消除高細(xì)胞因子血癥及重建免疫是其治療關(guān)鍵。

本研究收集了40例重癥HPS病例，并對其進(jìn)行了前瞻性的研究分析，所有病例均有1個或1個以上器官功能損傷，以肝功能和凝血功能損傷最常見。經(jīng)血漿置換治療后，患兒臨床癥狀體征均有較明顯的改善，提示血漿置換在改善臨床癥狀方面有較好的療效。炎癥指標(biāo)上兩組WBC計數(shù)在治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血漿置換在短期內(nèi)改善患兒全血細(xì)胞減少方面無明顯效果，但在降低CRP、PCT、SF水平方面優(yōu)于常規(guī)治療，提示血漿置換在改善患兒炎癥指標(biāo)上效果較明顯，特別是SF目前被認(rèn)為是HPS早期預(yù)警最敏感的指標(biāo)之一，是HPS診斷和療效判斷的有效參考指標(biāo)，中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會一項對HPS患兒血液凈化治療現(xiàn)況的回顧性調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)單純血漿置換對于HPS有一定療效，且在改善SF上較連續(xù)性血液凈化效果更明顯［16］。在肝功能指標(biāo)上置換組ALT、TBIL水平低于常規(guī)組，提示血漿置換對于肝功能損傷的改善有很好的療效；而在腎功能、心肌酶、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上雖有較好的改善，但與常規(guī)治療相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血漿置換在改善腎功能和心肌酶水平上，作用不是特別突出，對于腎功能損傷改善情況，考慮可能與腎損傷較重的患兒已聯(lián)合加用連續(xù)性血液凈化而未入組有關(guān)；凝血功能上兩組均有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與常規(guī)組在治療過程中，當(dāng)凝血功能異常明顯時，已予以輸注血小板等治療有關(guān)。在療效及預(yù)后指標(biāo)上，治療組的PICU住院時間較對照組明顯縮短，提示血漿置換可明顯改善患兒的重癥狀況，縮短PICU住院時間。雖然治療組的總有效率高于對照組，但兩組患兒總的住院時間和3個月病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示血漿置換在改善患兒最終預(yù)后方面，作用不是特別明顯，可能與病例數(shù)相對較少，研究時間較短等因素有關(guān)。而在對免疫構(gòu)建功能方面的作用，是目前血漿置換在HPS治療方面的一個熱點(diǎn)，但因收集的資料欠完整，無法行有效的分析，其具體的應(yīng)用時機(jī)也并未明確，希望能在下一步的研究中進(jìn)行探索，并行多中心研究進(jìn)一步完善。

綜上所述，早期血漿置換在輔助治療重癥HPS上有較好的效果，可在較短時間內(nèi)改善重癥患兒的臨床癥狀與體征，降低全身炎癥反應(yīng)程度，同時還可改善患兒炎癥指標(biāo)和肝功能指標(biāo)，縮短PICU的住院時間，幫助重癥患兒順利度過危重狀態(tài)，總有效率優(yōu)于常規(guī)藥物化療，甚至可能提高患兒的最終生存率，是合并器官功能障礙的重癥HPS患兒的一種有效輔助治療手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。