呂娟 賈艷 閻曚 趙艷 劉亞飛 李雅莉 李楊

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，北京 100144；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院小兒心外科，北京 100037）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，以下簡稱先心?。┦俏覈Ｒ姷某錾毕蓊愋停?］，也是我國5歲以下兒童的前5位死亡原因之一［2］，嚴(yán)重危害兒童的健康。手術(shù)治療作為適應(yīng)證廣泛且最有成效的治療方式［3］，提高了患兒生存率的同時［4］，也帶來了一系列術(shù)后并發(fā)癥。其中，先心病患兒術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）從2017年起才開始受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注［5］。

目前有關(guān)先心病患兒POD的研究數(shù)量十分有限［6］，且存在一些問題［5-7］：如由于各研究探索因素的最初設(shè)置存在差異等原因，不同研究所得的先心病患兒POD獨立影響因素存在很大差異；術(shù)前焦慮、術(shù)后用藥劑量、術(shù)后疼痛等因素曾被報道與成人心臟手術(shù)POD相關(guān)，但從未在先心病患兒群體中進行探索。同時，先心病患兒POD發(fā)病率較高（49%～59.1%）［5-6］，不僅會延長機械通氣時間及住院時間，還會增加患兒拔管、自殘的危險［5-6，8］，是一個不容忽視的問題。本研究分析了先心病患兒POD發(fā)生的危險因素，為盡早預(yù)測和識別POD高危患兒及預(yù)防措施的制訂提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采取便利抽樣法，選取2020年12月至2021年6月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院完成先心病外科手術(shù)的患兒進行前瞻性巢式病例對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為0～7歲；入院診斷為先心??；擬采取擇期心臟外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診有精神、心理疾病；肌力≤2級；有嚴(yán)重視覺或聽覺障礙；評估期間Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評分持續(xù)＜-3，無法進行譫妄評估；評估期間進行二次手術(shù)；譫妄評估缺失次數(shù)＞2次；其他關(guān)鍵信息缺失。本研究已獲中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審查批準(zhǔn)號為［2020］17，并得到患兒家屬的知情同意。

結(jié)合相關(guān)文獻資料及臨床實踐，本研究擬納入約20個變量進行POD危險因素分析。在多因素非條件logistic回歸分析中，發(fā)生率較小的那一類因變量的樣本數(shù)要求至少是納入變量的5～10倍［9］（本研究取5倍）。另外，根據(jù)既往研究結(jié)果，先心病患兒POD發(fā)生率在49%～59.1%之間［5-6］，本研究取值49%，并考慮到5%的樣本流失。因此，本研究所需總樣本量為20×5×（1+0.05）÷0.49=214例。

1.2 評估工具

本研究所使用的評估工具如表1所示?；純阂话阗Y料、術(shù)中及術(shù)后評估期間患兒每千克體重累積用藥量（鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑、止吐藥、具有抗膽堿活性藥物）及圍術(shù)期其他指標(biāo)，則通過查閱電子病歷系統(tǒng)或現(xiàn)場記錄等方式獲得。

表1 評估工具介紹

1.3 資料收集

2017年歐洲麻醉學(xué)會建議，從進入恢復(fù)室開始至術(shù)后第5日每班對所有患者進行POD篩查（推薦等級為A）［21］，故本研究將從患兒術(shù)后蘇醒后開始評估，即RASS評分≥-3分，直至術(shù)后第5天。每日評估2次［22］（分別為7∶00～9∶00和19∶00～21∶00）。由研究者根據(jù)患兒在本班次的整體情況進行評分，根據(jù)評分結(jié)果將當(dāng)次可評估患兒的精神狀態(tài)分為“譫妄”或“正常精神狀態(tài)”。如果患兒在評估期結(jié)束前從兒科重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）轉(zhuǎn)出至小兒心外科病房，則在小兒心外科病房繼續(xù)評分。在譫妄評估的同時，進行疼痛、有創(chuàng)導(dǎo)管種類和數(shù)量、身體約束等情況的記錄。

術(shù)前一晚評估陪護人及2歲以上患兒的焦慮情況。為避免主觀因素對譫妄評估結(jié)果產(chǎn)生影響，除姓名、住院號、年齡等必要信息在術(shù)前收集外，其余影響因素及臨床結(jié)局均在術(shù)后評估結(jié)束后，通過查閱電子病歷系統(tǒng)進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析。對于符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分率）［n（%）］描述，其中有序分類變量組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，無序分類變量組間比較采用卡方檢驗。此外，在藥物使用方面，本研究以各藥物累積用量為因變量，是否POD為固定因子，第2代小兒死亡指數(shù)（Pediatric Index of Mortality 2）為協(xié)變量進行協(xié)方差分析，以校正每千克體重患兒評估期間累積藥物用量。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的自變量，采用多因素非條件logistic回歸分析評估POD的獨立影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料

共納入216例患兒，其中男孩106例（49.1%），女孩110例（50.9%）；年齡范圍為0.56～78.88個月，其中0歲～76例（35.2%），1歲～83例（38.4%），3～7歲57例（26.4%）；簡單先心病86例（39.8%），復(fù)雜先心病130例（60.2%）；216例患兒中有114例發(fā)生了POD（52.8%）。

2.2 患兒發(fā)生POD的單因素分析

將發(fā)生POD的患兒與未發(fā)生POD的患兒進行相關(guān)因素分析。兩組患兒年齡、性別、發(fā)育狀況、第2代小兒死亡指數(shù)、心肺分流時間、導(dǎo)管日平均數(shù)量、頭+手部導(dǎo)管的日平均數(shù)量（包括鼻胃管、頸內(nèi)中央導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管）、引流管+尿管的日平均數(shù)量、狀態(tài)特質(zhì)焦慮評分（陪護家長）、最高疼痛程度、身體約束總時間、氣管插管時間、術(shù)后PICU時間及總住院時間不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 患兒POD發(fā)生的單因素分析

由于病情危重程度與藥物累積用量密切相關(guān)，所以本研究以第2代小兒死亡指數(shù)為協(xié)變量校正每千克體重患兒評估期間累積藥物用量。結(jié)果顯示，在本研究患兒所使用的揮發(fā)性麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑、止吐藥、具有抗膽堿活性藥物這6類共24種藥物中，POD和非POD兩組七氟烷、鹽酸右美托咪定、地西泮、異丙酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨、消旋山莨菪堿這7種藥物的累積劑量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒每千克體重藥物累積劑量的組間比較# ［M（P25，P75）］

2.3 患兒發(fā)生POD的多因素分析

通過單因素分析得到有統(tǒng)計學(xué)意義的變量有20個，其中手術(shù)持續(xù)時間與心肺分流時間具有共線性，考慮到心肺分流時間與POD的發(fā)生更為密切，故二者中選擇納入心肺分流時間進入多因素分析。另外，術(shù)后PICU住院時間和總住院時間具有共線性，故本研究只納入與POD發(fā)生更為密切的術(shù)后PICU住院時間。最終得到年齡、性別、發(fā)育狀況、第2代小兒死亡指數(shù)、心肺分流時間、每日有創(chuàng)導(dǎo)管留置數(shù)量、狀態(tài)特質(zhì)焦慮評分（陪護家長）、最高疼痛程度、氣管插管時間、身體約束總時間、術(shù)后PICU時間及七氟烷、鹽酸右美托咪定、地西泮、異丙酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨和消旋山莨菪堿使用累積劑量18個變量?？紤]營養(yǎng)狀態(tài)在國外研究中曾被驗證與患兒POD的發(fā)生相關(guān)，本研究將術(shù)前前白蛋白和術(shù)后前白蛋白這2個變量納入多因素分析。因此，共納入20個變量進行多因素分析。

將上述20個變量作為自變量（賦值見表4），POD為因變量（否=0，是=1），進行多因素logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，年齡、性別、每日有創(chuàng)導(dǎo)管留置數(shù)量、狀態(tài)特質(zhì)焦慮評分（陪護家長）和術(shù)后最高疼痛程度這5項是POD發(fā)生的獨立影響因素，見表5。

表4 多因素分析中各自變量賦值表

表5 POD發(fā)生的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示，POD組患兒年齡明顯小于非POD組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素logistic回歸分析顯示，患兒年齡越小越易發(fā)生POD。以上結(jié)果與國外多項研究［6，24］結(jié)果一致。目前認(rèn)為可能的原因在于年齡較小的患兒其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，更易受到外界應(yīng)激源（如醫(yī)療活動）等影響而發(fā)生POD［6，24-26］。

本研究顯示，男性患兒發(fā)生POD的風(fēng)險是女性患兒的2.127倍。Alvarez等［6］研究也提示，男性患兒更易發(fā)生POD，但也有研究并未發(fā)現(xiàn)性別與POD的發(fā)生有關(guān)［5，24，27］。性別與POD發(fā)生的關(guān)系有待進一步研究。

有研究顯示患兒術(shù)前焦慮可能會增加術(shù)后蘇醒期發(fā)生譫妄的風(fēng)險［25］，但本研究未發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前焦慮與POD的發(fā)生存在顯著相關(guān)。究其原因，可能是由于本研究與既往研究［25］對患兒術(shù)前焦慮的測量時點存在差異。既往研究在手術(shù)當(dāng)天的術(shù)前等候區(qū)、進入手術(shù)室即刻及麻醉誘導(dǎo)期分別對患兒進行術(shù)前焦慮的評估，并將3次評估得分整合［25］。考慮到我院臨床操作可行性，本研究將測量時點僅設(shè)定為術(shù)前一晚。而通過與家長交流發(fā)現(xiàn)，一定比例的家長術(shù)前沒有告知患兒第2天手術(shù)情況，加之大多數(shù)患兒術(shù)前一晚與病房其他患兒一起游戲、玩耍，減輕了患兒的焦慮情緒。因此，可推測本研究所測患兒焦慮分?jǐn)?shù)偏低，最終導(dǎo)致患兒術(shù)前焦慮與POD的發(fā)生無顯著相關(guān)。

2017年歐洲麻醉學(xué)會曾提到家長術(shù)前焦慮可能與患兒蘇醒期譫妄相關(guān)［21］，但其所引用的4篇文獻均為2010年之前發(fā)表，說明近年來對其關(guān)注較為不足。本研究中患兒家長術(shù)前焦慮是先心病患兒POD的獨立危險因素，即家長在患兒術(shù)前越焦慮，患兒越易發(fā)生POD。這提示我們應(yīng)關(guān)注患兒術(shù)前家長的心理狀態(tài)，減輕其焦慮程度。

避免不必要有創(chuàng)導(dǎo)管的留置是預(yù)防老年患者POD的非藥物干預(yù)之一［21］。在本研究中，有創(chuàng)導(dǎo)管包括心包引流、縱隔引流、胸腔引流、腹腔引流、頸內(nèi)中央導(dǎo)管、動脈留置、尿管及鼻胃管。研究結(jié)果顯示，患兒每日有創(chuàng)導(dǎo)管留置數(shù)量越多，越易發(fā)生POD。這可能與外源性刺激會給患兒帶來強烈的身體不適感與約束感，從而誘發(fā)生理及心理的不良應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［28］。

在成人心臟術(shù)后相關(guān)研究中，術(shù)后患者中重度疼痛是發(fā)生POD的獨立危險因素［29］。由于本研究實施過程中發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后疼痛程度對于當(dāng)次康奈爾兒童譫妄評估量表評分的影響十分直觀且顯著，且患兒術(shù)后最高疼痛的發(fā)生時間與POD主要發(fā)生時間相似（術(shù)后蘇醒后1～2 d），所以本研究以評估期間患兒最高疼痛程度代表術(shù)后疼痛程度。結(jié)果顯示患兒術(shù)后疼痛程度是先心病患兒POD發(fā)生的獨立危險因素，即術(shù)后中重度疼痛患兒發(fā)生POD的風(fēng)險是無痛及輕度疼痛患兒的5.856倍。以往研究也發(fā)現(xiàn)，通過緩解術(shù)后疼痛的方式可有效預(yù)防及治療小兒術(shù)后蘇醒期譫妄［30］。其機制仍不明確，可能與疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)會產(chǎn)生持續(xù)高水平的皮質(zhì)醇，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而引起和維持譫妄狀態(tài)有關(guān)［31］。黃云等［32］研究發(fā)現(xiàn)通過藥物與非藥物結(jié)合的舒適化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，可以有效減輕先心病患兒疼痛，并減少POD持續(xù)時間和重癥監(jiān)護室留觀時間。

Patel等［5］研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期營養(yǎng)不良，如血清白蛋白小于3 mg/dL，會增加患兒POD的風(fēng)險?？紤]到血清白蛋白易受疾病種類及病情嚴(yán)重程度的影響，本研究使用更敏感的指標(biāo)前白蛋白［33］評估患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)果顯示，術(shù)前與術(shù)后前白蛋白指標(biāo)在單因素與多因素分析中均與患兒POD的發(fā)生無關(guān)。圍術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)與患兒POD的相關(guān)性仍需在未來研究中進行探索。

綜上，本研究顯示，年齡越小、男性、每日有創(chuàng)導(dǎo)管留置數(shù)量越多、術(shù)后患兒疼痛程度越高、術(shù)前陪護家長焦慮程度越高的先心病患兒，更容易發(fā)生POD。本研究所探索的因素較多，集合了大量以往國外多項研究中曾經(jīng)收集的信息。在多因素分析后發(fā)現(xiàn)，除年齡外的其他4個因素都是以往患兒POD相關(guān)多因素研究中未曾提到的因素。本研究結(jié)果為今后國內(nèi)臨床實踐中盡早預(yù)測和識別POD的高?；純禾峁┝藚⒖家罁?jù)，并可輔助醫(yī)護人員提前做好患兒和家屬的相關(guān)風(fēng)險告知。

及時預(yù)測POD的同時，也應(yīng)盡早實施預(yù)防策略。本研究結(jié)果提示，可通過積極干預(yù)有創(chuàng)導(dǎo)管、家長焦慮程度、術(shù)后疼痛這3項內(nèi)容，降低先心病患兒POD發(fā)生率。比如，可通過及時拔除有創(chuàng)導(dǎo)管、恰當(dāng)?shù)募覍傩睦碜o理、建立先心病患兒術(shù)后多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案等方法降低先心病患兒POD的發(fā)生，這需要臨床各學(xué)科的共同努力與合作。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心研究，且樣本量較小，除本研究顯示的獨立危險因素外，還有尚未被關(guān)注的影響因素，因此本研究所得結(jié)論有待于多中心、大樣本研究驗證。其次，受研究工具的限制和測量時點的影響，可能導(dǎo)致患兒術(shù)前焦慮分?jǐn)?shù)偏低且個體差別不大，未來研究可以在走向手術(shù)室、進入手術(shù)室、麻醉誘導(dǎo)期這3個時點加以測量，進一步探索其與患兒POD的相關(guān)性。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。