陳志恩，金國(guó)林，吳飛燕，岳 靜，康艷寶

（麗水市第二人民醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000）

酒精是世界上使用最廣泛的成癮性物質(zhì)。雖然人們對(duì)酒在人類社會(huì)以及健康中的作用一直存有不同的觀點(diǎn)，莫衷一是，但近幾十年來(lái)，人們?nèi)找嫘纬晒沧R(shí)：即使所謂“適量飲酒”對(duì)某些特定人群的某些特定疾?。ㄈ缧难芗膊。┛赡芫哂幸欢ǖ谋Ｗo(hù)作用，但從整體上看，飲酒，尤其是過(guò)度飲酒對(duì)個(gè)體身心健康的害處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其有限的益處[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查表明：中國(guó)的酒精飲料消費(fèi)增長(zhǎng)速度比世界上其他任何地區(qū)都快，而且與酒精相關(guān)的患病率也在迅速上升[2]。酒精濫用和酒依賴已成為我國(guó)的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。

目前酒依賴治療有生物學(xué)（藥物）、心理社會(huì)、物理治療等多種手段，實(shí)踐證明，單靠任何一種手段往往不能解決酒依賴問(wèn)題，通常需要綜合運(yùn)用幾種策略來(lái)干預(yù)治療，以幫助患者保持操守[1，3]。為此,我們用認(rèn)知行為療法（CBT）合并抗抑郁劑（SSRIs）治療酒依賴，并與單用SSRIs 治療作對(duì)照比較，以了解其遠(yuǎn)期療效及戒酒效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象

研究對(duì)象為2018 年3 月—2020 年6 月在麗水市第二人民醫(yī)院藥物依賴科住院的酒依賴患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD—10 中酒依賴綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和DSM-Ⅳ-TR 中的酒依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足酒精使用障礙篩查表（AUDIT）[1]評(píng)分≥8 分，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）[4]（小學(xué)組＞20 分，初中及以上組＞24分）。（2）男性，年齡18～60 歲，小學(xué)及以上文化。（3）入院后均完成苯二氮類藥物（BZDs）急性戒斷治療，同時(shí)患者及家屬均能配合完成隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他精神活性物質(zhì)濫用史（除煙堿外）。（2）入組時(shí)合并重性精神科疾病及不穩(wěn)定的重大軀體疾病。（3）住院時(shí)間過(guò)短，未能完成急性期戒斷治療者。按入院順序和上述納入標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)編入兩組（按出生月份，單月為研究組，雙月為對(duì)照組），進(jìn)行1 年隨訪研究（由于各種原因未能完成治療及隨訪觀察者均予剔除），最終共收集100 例樣本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（研究組和對(duì)照組各50 例）。兩組入組前年齡、文化程度、婚姻狀況、個(gè)人月收入、日飲酒量、飲酒時(shí)間及相關(guān)量表評(píng)分［強(qiáng)制性飲酒問(wèn)卷（OCDS）[1]、漢密頓抑郁量表（HAMD）、漢密頓焦慮量表（HAMA）[4]、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL—BREF）[5]］比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究方案獲麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法

兩組均從軀體依賴癥狀消除開(kāi)始給予SSRIs 系統(tǒng)治療，具體藥物及治療劑量由主管醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行選擇和調(diào)整。研究組合并CBT，從軀體戒斷消除開(kāi)始，由參加研究的副主任以上醫(yī)師進(jìn)行治療。酒依賴的CBT 主要是根據(jù)學(xué)習(xí)理論及認(rèn)知過(guò)程影響行為這一原理設(shè)計(jì)的一類干預(yù)方法，主要分為兩大部分。第一部分：認(rèn)知療法。（1）問(wèn)題識(shí)別：首先運(yùn)用咨詢技巧，通過(guò)交談以建立良好的治療合作關(guān)系；然后采用啟發(fā)式方法，通過(guò)提問(wèn)或自我審查引出其自動(dòng)化思維，特別讓其回憶最想喝酒時(shí)的周圍情境、想法以及情緒反應(yīng)并予及時(shí)記錄；最后結(jié)合患者既往個(gè)性及為人處事的經(jīng)歷，分析其慣用的認(rèn)知模式及常用的應(yīng)對(duì)方式。（2）認(rèn)知改變：先后將自動(dòng)化思維和深層核心錯(cuò)誤觀念作為一種假說(shuō)在現(xiàn)實(shí)或想象的情境中加以檢驗(yàn)，鼓勵(lì)患者利用可能的另一種或多種想法來(lái)代替，讓患者自己找出各種想法的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，逐步以建設(shè)性的信念代替不合理的認(rèn)知或信念。每次治療，都要與患者交談?lì)I(lǐng)悟經(jīng)過(guò)和治療實(shí)踐體驗(yàn)。（3）認(rèn)知復(fù)習(xí)：布置家庭作業(yè)，指導(dǎo)患者在療程間隙中完成具體的認(rèn)知任務(wù)，并在實(shí)際生活情境中加以檢驗(yàn)和反省，旨在鞏固和加強(qiáng)前一階段的治療成果。第二部分：行為管理。⑴自我控制訓(xùn)練，包括：①設(shè)定飲酒控制目標(biāo)；②監(jiān)控自己每日飲酒行為；③控制飲酒速度；④識(shí)別高危情境及飲酒誘因。⑵應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練：幫助患者發(fā)展技能，以有效地應(yīng)付與酒精使用相關(guān)的心理社會(huì)應(yīng)激，可幫助患者減少酒精使用，包括交流技能、拒絕酒精技能、問(wèn)題解決、情緒管理及應(yīng)對(duì)心理渴求。⑶線索暴露治療：學(xué)習(xí)應(yīng)付高危情境的策略和技巧。⑷行為列聯(lián)管理：即運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰相結(jié)合的方法來(lái)治療酒精濫用行為。上述CBT 的治療方法施行并非孤立和僵化，而是要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有機(jī)整合治療。每例患者需要經(jīng)過(guò)10 次CBT，每次治療時(shí)間50～60 min，開(kāi)始時(shí)每周1 次，1 月后2 周1 次，3 月后1 月1 次。

1.2.2 評(píng)估工具及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

（1）OCDS 為自評(píng)量表，用來(lái)反映患者對(duì)酒精心理渴求（患者想喝酒）的嚴(yán)重程度，共8 個(gè)問(wèn)題（1.現(xiàn)在我想做的事就是飲酒；2.現(xiàn)在我不需要喝酒；3.此刻不飲酒很困難；4.現(xiàn)在飲酒好像可以使事情看起來(lái)變得更好；5.我太想喝酒了，恨不能馬上喝上酒；6.此刻做什么事都不如飲酒好；7.假如我有飲酒機(jī)會(huì)的話，我想我不會(huì)飲酒的；8.現(xiàn)在我很渴求喝酒）。每個(gè)問(wèn)題按1（完全不同意）～7（完全同意）七級(jí)自評(píng)，其中第2和第7 問(wèn)題為反向評(píng)分，依次評(píng)為7（完全不同意）～1（完全同意），總分為8～56 分，分?jǐn)?shù)越高，表明心理渴求越嚴(yán)重。計(jì)算總分納入統(tǒng)計(jì)分析,分別在入組時(shí)，治療2 周、1 月、3 月、6 月、12 月末進(jìn)行自評(píng)。

（2）HAMD（24 項(xiàng)）主要評(píng)定抑郁癥狀，大部分項(xiàng)目采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2 分的3 級(jí)評(píng)分法；HAMA（14 項(xiàng)）主要評(píng)定焦慮癥狀，所有項(xiàng)目采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法。HAMD 和HAMA主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)是總分，反映癥狀嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，則抑郁和焦慮程度越明顯。分別在入組時(shí)，治療1月、3 月、6 月、12 月末進(jìn)行評(píng)估。

（3）WHOQOL—BREF 為自評(píng)量表（評(píng)定最近2 周的情況），由生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境等4 個(gè)領(lǐng)域的24 個(gè)條目構(gòu)成。評(píng)分采用1～5 分的5 級(jí)評(píng)分法：1- 很差；2- 差；3- 一般；4- 好；5- 很好。上述各領(lǐng)域評(píng)估得到粗分后再轉(zhuǎn)換成0～100 的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。上述量表分別于入組時(shí)、治療12 月末進(jìn)行自評(píng)。

（4）自制問(wèn)卷，調(diào)查其他綜合評(píng)估指標(biāo)：①戒酒操守情況，隨訪期做好復(fù)飲及住院情況登記，復(fù)飲又分為節(jié)制飲酒（日飲酒量為入院前穩(wěn)定飲酒量的半量及以下者，且偶爾飲酒）、復(fù)發(fā)（日飲酒量為入院前穩(wěn)定飲酒量的半量以上者，且頻繁飲酒），統(tǒng)計(jì)指標(biāo)采用復(fù)發(fā)率和再住院率；②婚姻和職業(yè)狀況?；橐鰻顩r分為未婚、同居、已婚、分居、離異等（喪偶除外），其中未婚、分居和離異定義為“無(wú)婚”狀態(tài)；職業(yè)狀況中，凡個(gè)體無(wú)固定工作，或按照國(guó)家及麗水市有關(guān)規(guī)定（2020），個(gè)人月收入低于1 660 元者（包含五險(xiǎn)一金）定義為“失業(yè)”狀態(tài)。于治療12 月末進(jìn)行匯總分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)差值t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后總體變化采用方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后OCDS 自評(píng)得分比較

治療2 周后研究組總體減分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間在治療2 周后各時(shí)點(diǎn)減分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后OCDS 評(píng)分結(jié)果（x±s）

2.2 兩組患者治療前后HAMD、HAMA 評(píng)分比較

兩組患者HAMD 總體減分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療1 月后兩組間在各時(shí)點(diǎn)HAMD 減分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。兩組患者HAMA 總體減分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組比對(duì)照組減分更顯著（P＜0.01vsP＜0.05）；兩組間在各時(shí)點(diǎn)HAMA 減分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD、HAMA 評(píng)分結(jié)果（x±s）

2.3 兩組患者治療前后WHOQOL-BRE 各領(lǐng)域自評(píng)得分比較

治療12 月后在生理、心理、社會(huì)三個(gè)領(lǐng)域，兩組患者治療前后WHOQOL-BREF 增分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間WHOQOL-BREF 增分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01 或P＜0.05）。治療12 月后在環(huán)境領(lǐng)域，研究組較對(duì)照組WHOQOL-BREF 增分更顯著（P＜0.05 vsP＞0.05），但兩組間WHOQOL-BREF增分比較，差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后WHOQOL—BREF 各領(lǐng)域評(píng)分結(jié)果（x±s）

2.4 兩組患者治療12 月后其他評(píng)估指標(biāo)比較

治療12 月后研究組酒依賴復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而再住院率、無(wú)婚率、失業(yè)率等兩組差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療12 月后其他評(píng)估指標(biāo)比較

3 討 論

酒依賴是復(fù)發(fā)率高的慢性成癮性疾病，在全球疾病負(fù)擔(dān)危險(xiǎn)因素排名中，酒精使用位列第三，造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)負(fù)擔(dān)[6-7]。中國(guó)酒依賴的現(xiàn)患率和終生患病率估計(jì)分別為2.2%和3.7%[8]，其中，至少超過(guò)1/2 的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)[9-10]，因此酒依賴治療的關(guān)鍵在于抗復(fù)發(fā)治療[2]。然而，單純藥物治療可消除患者的軀體依賴，卻對(duì)消除患者對(duì)酒精的心理渴求收效甚微，要戒除使用酒精，需要心理治療的介入[3，11]。

BZDs 治療解決了急性戒斷期的大部分癥狀，但隨著急性戒斷期結(jié)束后，患者對(duì)酒精的心理渴求很快復(fù)現(xiàn)并增強(qiáng)[12]。心理渴求是導(dǎo)致酒依賴患者戒酒后復(fù)飲的最重要原因[7，11]，酒精戒斷后心理渴求因?qū)嶒?yàn)條件、環(huán)境線索等差異而呈現(xiàn)不同的變化軌跡[7，9，13]。本研究?jī)山M患者在戒斷后2 周末心理渴求感最為明顯，后隨著戒斷時(shí)間延長(zhǎng)呈逐漸下降的趨勢(shì)，與Li P 等[13]的研究結(jié)論基本一致，而沒(méi)有呈現(xiàn)倒U 字型的變化規(guī)律[7，9]，推測(cè)與實(shí)驗(yàn)條件和治療干預(yù)等因素有關(guān)。對(duì)戒斷2 周后各時(shí)點(diǎn)的OCDS 評(píng)分觀察發(fā)現(xiàn)：研究組總體減分有顯著性下降，而對(duì)照組尚缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，研究組于戒斷后1 月、3 月、6 月、12 月的OCDS 減分更為顯著，提示CBT 能有效降低酒依賴患者的飲酒渴求，從而減少酒精的復(fù)飲、復(fù)發(fā)，幫助患者保持戒斷狀態(tài)。

研究[14]發(fā)現(xiàn)：63.2%的住院酒依賴患者存在抑郁情緒，且患者大腦某些區(qū)域存在5-HT 含量下降，可為SSRIs 治療酒依賴提供神經(jīng)生化學(xué)依據(jù)。也有一些報(bào)道[15-18]抗抑郁劑治療抑郁效果較好,可有效減少患者飲酒量?；颊咄ㄟ^(guò)藥物緩解焦慮、抑郁對(duì)戒酒治療確有助益,在臨床實(shí)踐中，我們也常習(xí)慣性地如此使用。然而大多數(shù)研究結(jié)論及學(xué)者均認(rèn)為[12]，SSRIs 雖然可以有效緩解患者的抑郁癥狀，但對(duì)酒依賴本身治療作用不大，能否減少酒精使用也尚無(wú)定論。美國(guó)FDA 自1949 年批準(zhǔn)雙硫侖用于抗酒精復(fù)發(fā)以來(lái)，已有多種藥物被批準(zhǔn)納入治療，但抗抑郁劑一直未被列入，這從一個(gè)側(cè)面支持上述觀點(diǎn)。本研究顯示，兩組戒斷后HAMD 總體評(píng)分均有顯著性下降，其中戒斷后3 月、6 月、12 月研究組的減分更為顯著；兩組戒斷后HAMA 總體評(píng)分均有顯著性下降，而研究組更為明顯，戒斷后1 月、3 月、6 月、12 月研究組的減分幅度均顯著更大。分析研究組經(jīng)CBT 后改變了不合理認(rèn)知，增加了心理彈性，并能以積極樂(lè)觀的態(tài)度去面對(duì)問(wèn)題,而戒酒行為的習(xí)得和保持反過(guò)來(lái)可改善酒依賴相關(guān)的工作、人際、夫妻及家庭問(wèn)題,從而進(jìn)一步減輕或消除抑郁焦慮。因此，通過(guò)藥物緩解焦慮、抑郁癥狀僅僅是改變嗜酒行為的心理學(xué)表層原因，更為重要的是要找出并糾正患者的自動(dòng)化思維及核心錯(cuò)誤觀念，增強(qiáng)戒酒動(dòng)機(jī)，改變認(rèn)知過(guò)程中決策及應(yīng)對(duì)方式。我們認(rèn)為，酒精戒斷后單獨(dú)使用抗抑郁劑療效有限，應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療及一體化治療。

本研究顯示：治療12 月后研究組的生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域的得分較治療前均明顯增加；對(duì)照組的前3 個(gè)領(lǐng)域治療后得分也有明顯增加，但環(huán)境領(lǐng)域得分在治療前后其差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單一SSRIs 治療未能對(duì)環(huán)境領(lǐng)域起到干預(yù)效應(yīng)。從組間比較看，治療后除環(huán)境領(lǐng)域外研究組增分顯著高于對(duì)照組，表明CBT 聯(lián)合SSRIs 治療比單用SSRIs 治療對(duì)改善患者生存質(zhì)量的效果要好，且更為全面，這與關(guān)于海洛因依賴者的研究結(jié)果[19]相吻合。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，研究組在心理領(lǐng)域的增分不如生理領(lǐng)域顯著。這和我們事先預(yù)測(cè)的結(jié)果有出入，也許是CBT 對(duì)患者心理領(lǐng)域部分有針對(duì)性的治療強(qiáng)度和治療時(shí)間不夠，心理治療效果還沒(méi)有明顯彰顯，也可能是我們的樣本量較少而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)力度不夠。另外也可能與入組病例嚴(yán)格排除了不穩(wěn)定的重大軀體疾病，且生理領(lǐng)域中睡眠、疼痛多為心因性原因等因素有關(guān)。

酒精依賴復(fù)發(fā)是當(dāng)今酒依賴研究的熱點(diǎn)和核心[1，2，10]，也是評(píng)估患者治療效果最主要的指標(biāo)之一[12，20]。本研究隨訪1 年顯示，研究組復(fù)發(fā)率要顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)用CBT 能提高戒酒療效，保持操守時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。盡管如此，研究組仍有24%的復(fù)發(fā)率，一些患者甚至多次復(fù)發(fā)和住院，說(shuō)明戒酒并非易事。而兩組再住院率并無(wú)顯著性差異，從醫(yī)療的角度看，復(fù)發(fā)是住院治療的前提條件，但也與患者和家屬認(rèn)知態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)條件等因素有關(guān)。和諧的婚姻和穩(wěn)定的工作是任何慢性疾病康復(fù)的兩大基石[1，3]?；颊咭蜷L(zhǎng)期嗜酒不僅使自己的心身健康及社會(huì)功能和勞動(dòng)能力嚴(yán)重受損，也使家庭背上了沉重的經(jīng)濟(jì)和照料負(fù)擔(dān)，常常造成患者沒(méi)有婚姻、婚姻適應(yīng)不良乃至婚姻破裂。本研究顯示兩組無(wú)婚率、失業(yè)率尚無(wú)顯著性差異，分析可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)，也應(yīng)考慮到，酒精濫用相關(guān)聯(lián)的家庭、社會(huì)和法律等諸多方面問(wèn)題，常常超出了臨床醫(yī)療的解決能力。本研究組的CBT 對(duì)這些問(wèn)題雖然有所觸及，但仍力所不逮。因此，治療上需要?jiǎng)訂T各種社會(huì)資源參與進(jìn)來(lái)，才能幫助患者保持長(zhǎng)期戒斷。

綜上所述，研究組對(duì)酒依賴的綜合治療效果更佳，與既往一些研究[21-22]一致。CBT 對(duì)于降低患者心理渴求，改善焦慮、抑郁癥狀，提高生存質(zhì)量，減少酒精復(fù)發(fā)率均比單用SSRIs 有效，且CBT 可能對(duì)戒酒的影響作用更為持久，在改善酒依賴患者的遠(yuǎn)期療效方面仍有很大的提升。SSRIs 對(duì)預(yù)防酒精復(fù)發(fā)僅起到有限的積極作用，而以CBT 為代表的心理社會(huì)干預(yù)依然是幫助酒依賴患者保持戒斷的基礎(chǔ)。