羅明民 姜 艷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力并向護(hù)士角色轉(zhuǎn)換的必經(jīng)階段[1]，急診科是護(hù)生實(shí)習(xí)的重點(diǎn)科室。急診搶救室是急危重癥患者的集中救治區(qū)域，患者具有病種多樣、病情復(fù)雜多變等特點(diǎn)[2]，對(duì)護(hù)士的臨床思維能力、技術(shù)操作水平、團(tuán)隊(duì)協(xié)作程度等有著高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求[3]。由于缺乏?？浦R(shí)與技能、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，加上搶救室的特殊性，導(dǎo)致護(hù)生出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒[4]，臨床教學(xué)頗有難度。傳統(tǒng)教學(xué)法（教師教、學(xué)生學(xué)）雖能涵蓋所需知識(shí)點(diǎn)，但讓擁有碎片化知識(shí)的護(hù)生系統(tǒng)掌握疾病相關(guān)知識(shí)并結(jié)合實(shí)踐，效果往往不理想[5，6]。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是一種通過(guò)問題導(dǎo)入、學(xué)生主導(dǎo)的互動(dòng)式教學(xué)，旨在培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考以解決實(shí)際問題的臨床思維能力[7]。案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是以案例為載體，由教師引導(dǎo)護(hù)生對(duì)臨床典型病例展開分析與討論，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓抽象的醫(yī)學(xué)概念、護(hù)理理念變得具體化，易于理解和記憶[8，9]。近年來(lái)相關(guān)報(bào)道[5，8，10，11]，PBL 與CBL 相結(jié)合的教學(xué)模式在其他科室及領(lǐng)域頗有涉及，但在急診搶救室護(hù)理教學(xué)中缺少文獻(xiàn)。為引導(dǎo)護(hù)生高效學(xué)習(xí)、提高教學(xué)質(zhì)量，本研究將PBL 和CBL 進(jìn)行有效結(jié)合應(yīng)用到搶救室護(hù)理臨床帶教中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月—2019 年6 月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科搶救室進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的40名護(hù)生作為研究對(duì)象，均為護(hù)理學(xué)專業(yè)本科生，男17名，女23 名，在搶救室的實(shí)習(xí)周期均為12 周。按實(shí)習(xí)時(shí)間的先后分為2 組，2017 年7 月—2018 年6 月為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），2018 年7 月—2019 年6 月為觀察組（PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)組），各20 名。2 組護(hù)生性別、年齡、臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組護(hù)生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 組建教學(xué)小組制定教學(xué)計(jì)劃 成立急診科教學(xué)師資隊(duì)伍，由急診科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，急診科教學(xué)秘書和三基培訓(xùn)師任副組長(zhǎng)，搶救室骨干護(hù)士任組員（即臨床帶教教師，均為男護(hù)，本科學(xué)歷，護(hù)師職稱，N4 能級(jí)，急診工作年限≥8 年）。根據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，結(jié)合搶救室特點(diǎn)制定專項(xiàng)教學(xué)計(jì)劃。

1.2.2 入科分配和崗前培訓(xùn) 每批護(hù)生入科后均由教學(xué)秘書隨機(jī)分配到臨床帶教教師實(shí)施“一帶一”共同倒班式帶教。上崗前集中熟悉科室環(huán)境，進(jìn)行消毒隔離及相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)（規(guī)章制度為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院護(hù)理部及急診科印發(fā)的各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容）。

1.2.3 教學(xué)形式 對(duì)照組：護(hù)生分4 組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。按書本模塊講解理論知識(shí)；教學(xué)查房以查房教師為主導(dǎo)，實(shí)行全面講授，護(hù)生現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)；技能培訓(xùn)按中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一流程使用教具（模擬人）進(jìn)行，項(xiàng)目包括靜脈輸液、肌肉注射、氧氣吸入、雙人CPR 技能。觀察組：護(hù)生分4 組，每組1 名組長(zhǎng)（可替換），采取PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法。（1）理論培訓(xùn)，選取臨床典型病例制作PPT 課件（圖文并茂）結(jié)合書本模塊進(jìn)行疾病知識(shí)講解，并將相關(guān)治療、護(hù)理以及前沿理念以思考題的形式留給護(hù)生（以室上性心動(dòng)過(guò)速為例，教師通過(guò)展示病例資料、心電圖及心電監(jiān)護(hù)視頻認(rèn)識(shí)疾病。同時(shí)設(shè)立思考題：急診轉(zhuǎn)律措施有哪些、分別在什么情況下使用、護(hù)理要點(diǎn)是什么及如何落實(shí)），護(hù)生通過(guò)觀察病情、查看病例并借助中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院圖書館網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)查閱文獻(xiàn)等方式開闊思維，自主學(xué)習(xí)并記錄。（2）教學(xué)查房，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)秘書、三基培訓(xùn)師根據(jù)理論課程中所涉及的相關(guān)疾病進(jìn)行，由組長(zhǎng)準(zhǔn)備并按“七知道”（床號(hào)、姓名、診斷、治療、護(hù)理、心理、飲食）匯報(bào)病史資料，查房過(guò)程中教師提問引導(dǎo)護(hù)生回答，讓護(hù)生全員參與互動(dòng)。查房結(jié)束回到教室，就查房過(guò)程中的問題展開分析討論，積極發(fā)言提出自己的觀點(diǎn)，最后教師歸納總結(jié)，加深理解和記憶。（3）技能培訓(xùn)，采用病例導(dǎo)入、角色扮演的形式進(jìn)行，根據(jù)病例護(hù)生扮演患者、家屬、醫(yī)生及護(hù)士，還原臨床場(chǎng)景，培養(yǎng)護(hù)生溝通技巧和解決問題能力。病例由帶教團(tuán)隊(duì)根據(jù)搶救室病例編寫，融入相應(yīng)操作項(xiàng)目，培訓(xùn)過(guò)程中，護(hù)生就遇到的問題積極討論解決方案。最后，三基培訓(xùn)師結(jié)合操作流程剖析操作要點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 每批護(hù)生實(shí)習(xí)結(jié)束，都進(jìn)行理論、操作考核及教學(xué)調(diào)查。理論試卷從急診科實(shí)習(xí)護(hù)生考試題庫(kù)中抽?。M分100 分）；操作依據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院護(hù)理部基礎(chǔ)護(hù)理操作評(píng)分表（滿分100 分），采用“病例導(dǎo)入式團(tuán)隊(duì)合作”的形式進(jìn)行考核：每名護(hù)生從靜脈輸液、肌肉注射、氧氣吸入、雙人CPR 技術(shù)中抽取1項(xiàng)，組成操作團(tuán)隊(duì)，由急診科護(hù)士長(zhǎng)、三基培訓(xùn)師、教學(xué)秘書統(tǒng)一監(jiān)考打分，成績(jī)?nèi)∪咂骄郑贿x用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院護(hù)理部制定的評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)教評(píng)學(xué)調(diào)查，由護(hù)生不記名填寫。評(píng)價(jià)表分“護(hù)理臨床帶教教師評(píng)價(jià)表”和“護(hù)理教學(xué)查房教師評(píng)價(jià)表”?！白o(hù)理臨床帶教教師評(píng)價(jià)表”的評(píng)價(jià)內(nèi)容由教師素質(zhì)、綜合能力、教學(xué)方法3 部分組成：教師素質(zhì)包含儀表端莊、衣帽整齊，盡職盡責(zé)、踏實(shí)肯干等5 項(xiàng)內(nèi)容；綜合能力包含理論知識(shí)扎實(shí)，操作規(guī)范、技能過(guò)硬，書本與實(shí)踐結(jié)合等10 項(xiàng)內(nèi)容；教學(xué)方法包含重點(diǎn)突出、難點(diǎn)講透，舉例恰當(dāng)、通俗易懂等5 項(xiàng)內(nèi)容。“護(hù)理教學(xué)查房教師評(píng)價(jià)表”的評(píng)價(jià)內(nèi)容由教師素質(zhì)和學(xué)生獲益2 部分組成：教師素質(zhì)包含思維清晰、邏輯性強(qiáng)、層次分明，語(yǔ)言規(guī)范、講解準(zhǔn)確、生動(dòng)易懂等12 項(xiàng)內(nèi)容；學(xué)生獲益包含理論掌握更扎實(shí)，更好地與臨床實(shí)踐結(jié)合，學(xué)到書本上沒有的知識(shí)等8 項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)均按5 分法評(píng)價(jià)，各賦予2～5 分，總分100 分：劣（2 分），可（3 分），良（4分），優(yōu)（5 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理：計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科理論考試和操作技能考核成績(jī) 觀察組護(hù)生的理論考試和操作技能考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組護(hù)生理論考試與操作技能考核成績(jī)比較（，分）

表2 2 組護(hù)生理論考試與操作技能考核成績(jī)比較（，分）

2.2 評(píng)教評(píng)學(xué)調(diào)查反饋 觀察組護(hù)生對(duì)臨床帶教教師以及教學(xué)查房教師的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組護(hù)生雙相評(píng)教評(píng)學(xué)調(diào)查反饋比較（，分）

表3 2 組護(hù)生雙相評(píng)教評(píng)學(xué)調(diào)查反饋比較（，分）

3 討論

在醫(yī)學(xué)教育中，護(hù)理專業(yè)的育人目標(biāo)主要是培養(yǎng)臨床實(shí)用型人才，臨床實(shí)習(xí)帶教是護(hù)理教學(xué)中的重要組成部分[12]。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力、鞏固專業(yè)知識(shí)、繼而向護(hù)士角色轉(zhuǎn)型的必經(jīng)階段，對(duì)護(hù)生的職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展影響深遠(yuǎn)[13]，因此，合理臨床帶教模式的選擇至關(guān)重要。急診搶救室環(huán)境復(fù)雜、工作量大且節(jié)奏快，在傳統(tǒng)的帶教模式中，臨床帶教教師注重的是護(hù)理技能傳授，疏于對(duì)疾病知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)的系統(tǒng)梳理。而護(hù)生自主學(xué)習(xí)和探究意識(shí)缺乏，學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，只是被動(dòng)依靠教師教什么就學(xué)什么，學(xué)習(xí)范圍局限、內(nèi)容零散，理論與實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)臨床新型技術(shù)、前言理念更是渾然不知。

PBL 教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)，護(hù)生帶著問題和任務(wù)學(xué)習(xí)，目標(biāo)明確，可充分調(diào)動(dòng)其自主學(xué)習(xí)和探究積極性，有利于臨床思維能力的開發(fā)。CBL 教學(xué)法通過(guò)實(shí)際案例引導(dǎo)學(xué)習(xí)，側(cè)重理論結(jié)合實(shí)踐，培養(yǎng)護(hù)生臨床實(shí)踐能力。急診科搶救室在護(hù)理臨床教學(xué)中將PBL 與CBL 進(jìn)行有效結(jié)合，以臨床實(shí)際病例為載體進(jìn)行疾病理論知識(shí)學(xué)習(xí)并引出相關(guān)問題，再借教學(xué)查房和操作培訓(xùn)將理論與實(shí)踐雙結(jié)合，強(qiáng)化護(hù)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。在技能培訓(xùn)上摒棄單純借用教具的形式，改用病例導(dǎo)入、角色扮演以還原臨床場(chǎng)景，體現(xiàn)活學(xué)活用，培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力。新的帶教方法對(duì)帶教團(tuán)隊(duì)必然有更高的要求，帶教團(tuán)隊(duì)在搶救室中必須精選一部分典型病例，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)、課本知識(shí)及護(hù)理前沿理念進(jìn)行融會(huì)貫通，將零散的知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)整合，這不僅能增進(jìn)教師自身的知識(shí)積累，對(duì)科室的綜合教學(xué)水平也將起到促進(jìn)作用。在本研究中，通過(guò)與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，觀察組護(hù)生的出科理論與操作考試成績(jī)、護(hù)生對(duì)臨床帶教教師以及查房教師的評(píng)分均高于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果相似[10，14-16]。

綜上所述，在急診搶救室護(hù)理臨床教學(xué)中，應(yīng)用PBL 結(jié)合CBL 的教學(xué)方法能夠激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情、營(yíng)造教學(xué)氛圍、提升臨床教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。