吳蘇敏，周 欣，蔡世佳

（昆山市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇 215300）

翼狀胬肉在農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率為13.88%，而某些特定地區(qū)可高達(dá)16.54%[1]。翼狀胬肉發(fā)病與患眼在紫外線下暴露的時間有密切關(guān)系[2-4]，可能是農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高的主要原因之一。老年翼狀胬肉患者常伴有白內(nèi)障，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)不失為較為經(jīng)濟(jì)、便捷的方案，但術(shù)前應(yīng)充分考慮翼狀胬肉對人工晶體(intraocular lens，IOL)度數(shù)測量造成的誤差[5]。以往研究表明翼狀胬肉引起的角膜散光與胬肉大小相關(guān)，但未考慮角膜大小的個體差異以及胬肉體積對IOL 度數(shù)測量是否有影響。本研究選取2020 年9 月—2021 年1 月于我科行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的45 例患者(50眼)，分析翼狀胬肉長度、寬度、面積、體積及角膜占比對IOL 度數(shù)測算的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者45 例(50 眼)，其中男性22 例(26眼)，女性23 例(24 眼)，年齡46～73 歲，平均62.95±5.98 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)翼狀胬肉侵入角膜緣內(nèi)2～6 mm；(3)原發(fā)性翼狀胬肉，未接受過相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性或雙頭翼狀胬肉；(2)有眼部手術(shù)史、外傷史或其他眼科相關(guān)疾??；(3)合并角膜炎、圓錐角膜、青光眼、葡萄膜炎、嚴(yán)重玻璃體、視網(wǎng)膜疾病等；(4)伴有免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(5)不能配合治療者?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 手術(shù)方法 施行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，所有檢查及手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)檢查患者眼壓、視力、眼底等，0.5%左氧氟沙星滴眼液(揚(yáng)子江藥業(yè))滴眼，每日3次，預(yù)防局部感染。翼狀胬肉切除術(shù)：2%鹽酸利多卡因及1%腎上腺素作球膜下局部浸潤麻醉，距角膜緣約4 mm 處弧形剪開球結(jié)膜，分離結(jié)膜、筋膜，剪斷翼狀胬肉，暴露鞏膜。開瞼后利用顯微鑷和顯微剪沿角膜緣剪開胬肉頸部，配合虹膜恢復(fù)器鈍性分離胬肉頭部、體部組織及其下的鞏膜，清除鞏膜面殘留組織。切除球結(jié)膜下增生變性組織，用小圓刀刮平創(chuàng)面。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)：術(shù)眼上方距角膜緣約4 mm 處剪開球結(jié)膜，與下方筋膜分離，再沿角膜緣弧形切開，取創(chuàng)面大小的結(jié)膜瓣(盡量靠近角膜緣)移植至胬肉切除位置，將自體結(jié)膜組織從球結(jié)膜上移位，邊緣與邊緣重疊覆蓋缺損區(qū)域，用8-0 可吸收Vicryl 縫線固定于暴露的角鞏膜緣處，連續(xù)縫合移植片，涂抹抗生素眼膏。術(shù)后0.5%左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液(日本參天制藥)、0.3%透明質(zhì)酸鈉滴眼液(日本參天制藥)、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(沈陽興齊眼藥)滴眼，每日3 次，持續(xù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)翼狀胬肉參數(shù)測量：手術(shù)前采用裂隙燈攝影系統(tǒng)(SL-D7W，Topcon，日本)以16×放大倍率拍攝翼狀胬肉前段照片，利用ImageJ 軟件(Wayne Rasband，NIH，美國)測量和計算翼狀胬肉長度、寬度、面積，角膜直徑、角膜面積及胬肉面積占比。采用眼前節(jié)測量分析系統(tǒng)(Pentacam，OCULUS公司，德國)測量手術(shù)前后患者的角膜體積，計算體積差。翼狀胬肉長度：角膜緣至翼狀胬肉頭部水平線的距離；翼狀胬肉寬度：翼狀胬肉兩側(cè)角膜緣間的距離；胬肉面積：覆蓋翼狀胬肉的角膜面積；胬肉面積占比[7]：胬肉面積與角膜總面積之商；胬肉體積(角膜面)：術(shù)前角膜體積與術(shù)后1 個月時角膜體積之差。(2)人工晶體度數(shù)測量：應(yīng)用光學(xué)生物測量儀(Lenstar 900，Haag-Streit，瑞士)測量人工晶體度數(shù)。患者下頜置于下頜托上，注視測量儀中閃爍光點(diǎn)，當(dāng)儀器探頭距離患者6.8 cm 左右時進(jìn)行對焦。每次測量進(jìn)行16 次快速連續(xù)掃捕，測量5～6 次，計算平均值。對翼狀胬肉侵犯角膜，術(shù)前Lenstar 900 無法獲得準(zhǔn)確角膜曲率的患者，采用Pentacam 眼前節(jié)測量評估系統(tǒng)測量角膜曲率，根據(jù)眼軸長度選擇人工晶體度數(shù)計算公式：眼軸＞24 mm，選擇SRK-T 公式；22 mm＜眼軸＜24 mm，選用SRK-Ⅱ公式；眼軸＜22 mm，選擇Hoffer-Q 公式[8-9]。預(yù)測的人工晶體度數(shù)變化定義為術(shù)前與術(shù)后1 個月預(yù)測人工晶體度數(shù)之差(術(shù)前減去術(shù)后)。術(shù)前術(shù)后IOL 度數(shù)相差0.25 D 作為判定翼狀胬肉參數(shù)是否對IOL 度數(shù)測定產(chǎn)生影響的臨界值[10]。所有檢查及IOL 度數(shù)計算由同一名技師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，各指標(biāo)各時間點(diǎn)的總體差異比較采用重復(fù)測量方法分析；繪制翼狀胬肉參數(shù)對IOL 度數(shù)的受試者特征工作曲線(ROC)，計算ROC 曲線下面積(AUC)。AUC 0.5～0.7 為準(zhǔn)確性較低，0.7～0.9 有一定準(zhǔn)確性，＞0.9 為準(zhǔn)確性高。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 翼狀胬肉參數(shù)測量 所有患者胬肉長度2.05～6.14 mm，平均3.73±1.00 mm；胬肉寬度4.19～9.05 mm，平均6.55±1.06 mm；胬肉面積5.07～30.61 mm2，平均16.02±6.06 mm2；角膜直徑9.04～13.23 mm，平均11.34±1.09 mm；角膜面積75.65～127.40 mm2，平均102.80±13.07 mm2；胬肉體積0.49～12.11 mm3，平均4.41±2.90 mm3；胬肉的角膜占比0.05～0.31，平均0.15±0.06。

2.2 翼狀胬肉參數(shù)對IOL 度數(shù)測算的影響 ROC曲線分析顯示，胬肉長度、胬肉寬度、胬肉面積、胬肉體積、角膜占比的AUC 分別為0.714，0.712，0.746，0.813 和0.778，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，診斷臨界值：胬肉長度為3.78 mm，胬肉寬度為6.82 mm，胬肉面積為16.35 mm2，胬肉體積為3.22 mm3，角膜占比為0.15。見圖1，表1。

圖1 胬肉相關(guān)參數(shù)ROC 曲線

表1 ROC 曲線評估翼狀胬肉相關(guān)參數(shù)對IOL 度數(shù)測算的影響

3 討 論

翼狀胬肉表現(xiàn)為結(jié)膜翼狀增生侵入角膜，常伴有充血、紅眼和眼干澀等癥狀，嚴(yán)重者會影響視力，對患者日常生活和用眼造成不便。伴有白內(nèi)障的中老年患者可采用翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，但需考慮翼狀胬肉對IOL 度數(shù)測量的影響，如何在術(shù)前準(zhǔn)確測定IOL 度數(shù)是較為復(fù)雜的問題。本研究結(jié)果顯示，胬肉各參數(shù)對IOL 度數(shù)測定產(chǎn)生不同程度的影響，胬肉體積影響程度最大，其他從大到小依次為角膜占比、胬肉面積、胬肉長度和胬肉寬度，臨界值分別為3.22 mm3、0.15、16.35 mm2、3.78 mm 和6.82 mm。提示當(dāng)患者胬肉參數(shù)低于上述臨界值時，可直接采用術(shù)前測定的IOL 度數(shù)，如胬肉參數(shù)高于臨界值時，應(yīng)先行胬肉切除術(shù)，1 個月后重新測定IOL 度數(shù)。

以往研究對翼狀胬肉參數(shù)的測量大多側(cè)重于胬肉表面參數(shù)，采用裂隙燈顯微鏡拍攝眼前節(jié)照片，然后用ImageJ 軟件進(jìn)行人工測量，操作較繁瑣，重復(fù)性差，誤差較大。本次研究納入角膜體積這一三維參數(shù)，通過Pentacam 眼前節(jié)測量分析系統(tǒng)測量術(shù)前和術(shù)后角膜體積，以角膜體積差定義為胬肉體積。Pentacam 眼前節(jié)測量分析系統(tǒng)以Scheimpflug 攝像原理為基礎(chǔ)，采用360°旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行眼前段掃描，兼具角膜地形圖儀、角膜測厚儀的功能及前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)和超聲生物顯微鏡(UBM)部分功能，通過旋轉(zhuǎn)攝像可以矯正眼球移動度，具有檢查時間短，操作簡單，重復(fù)性好，誤差小等優(yōu)點(diǎn)[11]。

綜上所述，翼狀胬肉大小影響IOL 度數(shù)的測量，翼狀胬肉越大，對IOL 度數(shù)測定的影響越大。當(dāng)胬肉參數(shù)高于臨界值時，建議先行翼狀胬肉手術(shù)，至少1個月后再行IOL 度數(shù)測定。