陳先鋒，陸 嫻，張 勤**

（南通大學(xué)附屬婦幼保健院/南通市婦幼保健院1 超聲科；2 影像科，江蘇 226018）

胎盤(pán)植入(placenta accrete，PA)是產(chǎn)科急癥，易引起孕產(chǎn)婦子宮破裂、大出血、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，也是剖宮產(chǎn)術(shù)中導(dǎo)致子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤(pán)植入對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要價(jià)值。超聲檢查操作方便、價(jià)格低廉，為診斷胎盤(pán)植入的首選。磁共振(MRI)軟組織分辨率及空間分辨率高，抗干擾能力強(qiáng)，也是診斷胎盤(pán)植入的常用方法。但這兩種檢查都存在一定的局限性，容易造成誤診或漏診。本研究選取2017 年1 月—2020年12 月在我院產(chǎn)檢疑似胎盤(pán)植入孕婦103 例，分析MRI 聯(lián)合超聲檢查對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疑似胎盤(pán)植入孕婦103 例，年齡22～35 歲，平均29.43±2.67 歲；孕周28～40 周，平均37.51±2.48 周；孕次1～5 次，平均3.62±1.32 次；產(chǎn)次0～3 次，平均1.60±0.25 次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠合并癥；(2)合并惡性腫瘤；(3)存在認(rèn)知障礙，不能配合研究者。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 超聲檢查：使用飛利浦公司iU22型彩色多普勒超聲診斷儀。孕婦保持膀胱充盈，取仰臥位，采用經(jīng)腹部超聲檢查，探頭頻率3.5～5.0 MHz，行縱切、橫切、動(dòng)態(tài)探查，重點(diǎn)觀察胎盤(pán)位置、厚度及內(nèi)部回聲等情況，尤其要觀察膀胱后壁與子宮前壁間距離、肌壁厚度、胎盤(pán)與子宮肌壁界限及胎盤(pán)后方血流。MRI 檢查：使用西門(mén)子AVANTO 1.5 T 磁共振掃描儀。孕婦適當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，掃描恥骨聯(lián)合至宮底部區(qū)域。采用半傅里葉單次激發(fā)序列(TR 737 ms，TE 82.9 ms，層厚7 mm)和平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(TR 3.60 ms，TE 1.2 ms，層厚7 mm)進(jìn)行橫軸面、矢狀面和冠狀面掃描，觀察胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)、胎盤(pán)基底面、子宮肌層厚度及膀胱壁。超聲檢查與MRI檢查間隔時(shí)間不超過(guò)5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄超聲、MRI、MRI 聯(lián)合超聲檢查結(jié)果，并與病理結(jié)果進(jìn)行比較；計(jì)算三種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率和假陰性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)(McNemar 檢驗(yàn))，Kappa 檢驗(yàn)κ≤0.4 提示吻合度弱，0.4＜κ＜0.6 提示吻合度一般，κ≥0.6 提示吻合度強(qiáng)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同影像學(xué)檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較 103 例疑似胎盤(pán)植入孕婦經(jīng)手術(shù)病理確診胎盤(pán)植入64 例，其中粘連性胎盤(pán)33 例(51.56%)，植入性胎盤(pán)28 例(43.75%)，穿透性胎盤(pán)3 例(4.69%)；胎盤(pán)植入部位：子宮前壁34 例(53.12%)，側(cè)壁14 例(21.88%)，后壁16 例(25.00%)。超聲與病理結(jié)果經(jīng)McNemar檢驗(yàn)，P=0.678；Kappa 系數(shù)檢驗(yàn)，κ=0.532，吻合度一般。MRI 與病理結(jié)果經(jīng)McNemar 檢驗(yàn)，P=0.458；Kappa 系數(shù)檢驗(yàn)，κ=0.416，吻合度一般。MRI 聯(lián)合超聲檢查與病理結(jié)果經(jīng)McNemar 檢驗(yàn)，P=0.727；Kappa 系數(shù)檢驗(yàn)，κ=0.833，吻合度高。見(jiàn)表1。

表1 不同影像學(xué)檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較 例

2.2 不同影像學(xué)檢查診斷價(jià)值比較 MRI 聯(lián)合超聲檢查診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.23%、95.31%、87.18%、92.42%、91.90%，超聲分別為77.67%、79.69%、74.36%、83.61%、69.05%，MRI 分別為71.84%、73.44%、69.23%、79.66%、61.36%。聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值高于MRI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值高于超聲檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合檢查診斷假陽(yáng)性率和假陰性率分別為12.82%和4.69%，超聲為25.64%和20.31%，MRI 為30.77%和26.56%，聯(lián)合檢查診斷假陰性率低于超聲和MRI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。超聲檢查的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于MRI，假陽(yáng)性率、假陰性率均低于MRI，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

胎盤(pán)植入是因創(chuàng)傷性?xún)?nèi)膜缺陷及宮底蛻膜發(fā)育不全，胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮肌層所致，隨著人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的增多，發(fā)生胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞植入的深度分為粘連性、植入性和穿透性胎盤(pán)植入[2]，對(duì)母嬰結(jié)局的威脅程度也隨植入深度的增加而增大。由于產(chǎn)前胎盤(pán)植入患者無(wú)典型癥狀和體征，且缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床主要采用超聲和MRI 等影像學(xué)方法作為主要輔助診斷手段。超聲檢查費(fèi)用低，重復(fù)性強(qiáng)，可以清晰顯示胎盤(pán)血管向周?chē)难由斐潭龋呛Y查及診斷胎盤(pán)植入的一線影像學(xué)方法[3]。胎盤(pán)植入的超聲表現(xiàn)主要為胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)陷窩，子宮下段前壁肌層變薄、消失，彩色多普勒超聲在胎盤(pán)后方可探及豐富的血流信號(hào)[4]。但超聲掃描視野較小，容易受病灶位置、腹部脂肪、盆腔臟器等諸多因素影響[5]，對(duì)非前壁胎盤(pán)植入和體型肥胖患者掃描可能圖像不清，存在漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。本研究中超聲檢查有13 例漏診，其中3 例漏診可能與孕婦體型肥胖有關(guān)；6 例漏診與胎盤(pán)植入在子宮后壁有關(guān)，胎盤(pán)附著子宮后壁受胎兒位置影響，超聲束的遠(yuǎn)區(qū)很難清楚顯示胎盤(pán)與子宮的關(guān)系；1 例漏診與孕婦就診時(shí)合并胎盤(pán)早剝有關(guān)；另3 例漏診考慮與胎盤(pán)植入面積小、超聲圖像不清晰有關(guān)。本研究超聲檢查誤診10 例，主要與孕周有關(guān)，晚孕期胎盤(pán)內(nèi)部回聲增強(qiáng)增粗，子宮肌層較薄呈低回聲，影響胎盤(pán)植入的判別。McNemar 檢驗(yàn)顯示，超聲結(jié)果與病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)Kappa 系數(shù)檢驗(yàn)兩者吻合度一般，說(shuō)明超聲可用于胎盤(pán)植入的輔助診斷，具有一定臨床價(jià)值。MRI 可多平面成像，能清晰顯示后壁胎盤(pán)、胎盤(pán)與周?chē)M織關(guān)系[6]，主要表現(xiàn)為子宮局部出現(xiàn)異常膨隆，胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均，胎盤(pán)與子宮交界不清，胎盤(pán)下多發(fā)扭曲增粗的血管影，膀胱呈“帳篷”樣改變[7-9]。本研究中，MRI 檢查發(fā)生漏診17例，主要原因?yàn)槿狈Φ湫驼飨?，其? 例與孕婦胎盤(pán)受擠壓變形有關(guān)；9 例MRI 表現(xiàn)為胎盤(pán)信號(hào)均勻，子宮肌層與胎盤(pán)邊界清，漏診與胎盤(pán)植入程度輕微有關(guān)；另2 例與孕婦不配合有關(guān)。MRI 檢查誤診12 例，其中9 例為中晚期孕婦，此時(shí)應(yīng)注意不能將子宮肌層變薄作為胎盤(pán)植入的特異性表現(xiàn)，還需要注意間接征象；3 例誤診與胎盤(pán)鈣化有關(guān)。經(jīng)McNemar 檢驗(yàn)，MRI 結(jié)果與病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kappa 系數(shù)檢驗(yàn)顯示兩者吻合度一般，說(shuō)明MRI 用于診斷胎盤(pán)植入具有一定的臨床價(jià)值。與超聲比較，MRI 檢查視野廣，且不受胎盤(pán)位置、孕婦體型影響，可多方位、多序列成像，具有更高的分辨率，能更好觀察胎盤(pán)和子宮全貌，在顯示胎盤(pán)后方血流、子宮下段肌層厚度、胎盤(pán)形態(tài)和信號(hào)改變方面的作用均優(yōu)于超聲[10]。此外，MRI 對(duì)血流信號(hào)敏感，有助于預(yù)測(cè)潛在的并發(fā)癥。但MRI 成像參數(shù)多，對(duì)操作人員要求高，檢查費(fèi)用高，應(yīng)用受到一定限制。本研究結(jié)果顯示，超聲檢查的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于MRI，假陽(yáng)性率、假陰性率均低于MRI，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明這兩種方法診斷胎盤(pán)植入的效果相當(dāng)。MRI 聯(lián)合超聲檢查對(duì)胎盤(pán)植入的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值明顯高于MRI(P＜0.05)，診斷準(zhǔn)確率、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值明顯高于超聲(P＜0.05)，假陰性率低于超聲和MRI(P＜0.05)，說(shuō)明MRI 聯(lián)合超聲檢查可以互補(bǔ)優(yōu)劣，提高產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診發(fā)生。McNemar 檢驗(yàn)顯示，MRI 聯(lián)合超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，Kappa 系數(shù)檢驗(yàn)顯示，聯(lián)合檢查與病理結(jié)果的吻合度高于超聲和MRI，說(shuō)明MRI 聯(lián)合超聲檢查可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值更高。

綜上所述，MRI 聯(lián)合超聲檢查診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率、敏感度高，可降低漏診率，改善母嬰結(jié)局。但聯(lián)合檢查不宜作為臨床診斷胎盤(pán)植入的首選，對(duì)超聲診斷不明確、懷疑胎盤(pán)植入發(fā)生在子宮后壁等難以觀察位置時(shí)，可補(bǔ)充進(jìn)行MRI 檢查，以防漏診、誤診發(fā)生。