孫 飛，陳曉發(fā)，劉思琴，沈 芹，李 軍

（南通大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇 226001）

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈導(dǎo)致的重大疾病，患者表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血甚至猝死，其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見類型，右心功能不全是PTE 患者預(yù)后不良的重要標志之一[1]。臨床上常根據(jù)腦鈉肽、肌鈣蛋白I 等指標來預(yù)測PTE 患者預(yù)后，但以此推測預(yù)后良好的部分患者仍有可能出現(xiàn)肺動脈高壓甚至死亡等不良結(jié)局[2]。因此，探索新的判斷PTE 預(yù)后的指標十分重要。可溶性生長刺激表達基因2 蛋白(soluble growth stimulating gene 2 protein，sST2)和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)是參與心室重構(gòu)的重要因子，并參與心力衰竭的病理生理過程，對心功能減退有評估價值[3]。本研究選擇2020 年1 月—2021 年1 月在本院經(jīng)CT 肺動脈造影(computed tomography of pulmonary arteriography，CTPA)確診為急性PTE 的90 例患者，探討血清sST2 和Galectin-3 水平與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性PTE 患者90 例，其中男性49例，女性41 例，年齡30～85 歲，平均65.2±13.1 歲。參照2018 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[4]診斷標準，分為低危組38 例，中危組32 例和高危組20例。排除PTE 復(fù)發(fā)再治療患者，既往有冠心病、心功能不全、肺動脈高壓患者以及依從性差的患者。

1.2 方法

1.2 .1 隨訪：所有患者接受規(guī)范抗凝治療，在PTE 確診6 個月時復(fù)查CTPA、心臟彩超及血清sST2 和Galectin-3 水平檢測。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，預(yù)后良好組：血栓吸收；預(yù)后不良組：形成慢性阻塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertention，CTEPH)、非致死性PTE 復(fù)發(fā)或死亡。CTEPH 是指經(jīng)CTPA 證實存在慢性肺栓塞，且心臟彩超測得肺動脈壓力＞50 mmHg 或三尖瓣峰值流速＞3.4 m/s。PTE 復(fù)發(fā)是指原部位血栓有延展或在肺動脈原先無血栓部位出現(xiàn)新的血栓。

1.2 .2 血清sST2 和Galectin-3 檢測：治療前采集患者兩管4 mL 靜脈血，離心分離血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定sST2(美國Critical Diagnostics 有限公司試劑盒)和Galectin-3(上海基免實業(yè)有限公司試劑盒)水平。

1.2 .3 超聲心動圖檢查：采用飛利浦Sonons5500 彩色多普勒超聲診斷儀，具備以下任意一條即認為是右心功能不全：(1)右心室擴張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑＞1.0 或0.9)；(2)右心室前壁運動幅度減低，＜5 mm；(3)吸氣時下腔靜脈無塌陷；(4)三尖瓣反流速度增快，估測三尖瓣反流壓差＞30 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，兩組比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。采用受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)，取約登指數(shù)最大值為最佳工作點(OPP)，分析血清sST2 和Galectin-3 水平對PTE 預(yù)后的預(yù)測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同危險度組間血清sST2 和Galectin-3 水平比較 血清sST2 和Galectin-3 水平高危組分別為47.40±7.69 ng/mL 和23.05±4.85 ng/mL，中危組分別為36.34±7.73 ng/mL 和17.94±4.41 ng/mL，低危組分別為28.55±7.56 ng/mL 和14.82±3.23 ng/mL，高危組及中危組sST2 和Galectin-3 水平明顯高于低危組，高危組明顯高于中危組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 不同預(yù)后兩組間血清sST2 和Galectin-3 水平比較 90 例中死亡3 例(高危組2 例，中危組1例)，CTEPH 7 例(高危組4 例，中危組2 例，低危組1 例)，非致死性PTE 復(fù)發(fā)3 例(高危組1 例，中危組1 例，低危組1 例)，以上13 例歸為預(yù)后不良組，其余77 例為肺血栓吸收者，歸為預(yù)后良好組。預(yù)后不良組血清sST2 和Galectin-3 水平分別為43.54±11.62 ng/mL 和24.23±4.69 ng/mL，顯著高于預(yù)后良好 組 的34.16±9.72 ng/mL (t=3.129，P=0.002)和16.66±4.33 ng/mL(t=5.764，P＜0.001)，差異均有統(tǒng)計學意義。預(yù)后不良組死亡3 例，血清sST2 和Galectin-3 水平分別為49.33±6.658 ng/mL 和27.33±6.429 ng/mL，顯著高于預(yù)后良好組(t=2.672，P=0.009；t=4.127，P＜0.001)；CTEPH 7 例，血清sST2 和Galectin-3 水平分別為48.71±6.102 ng/mL 和25.00±3.266 ng/mL，顯著高于預(yù)后良好組(t=3.881，P＜0.001；t=4.959，P＜0.001)。非致死性PTE 復(fù)發(fā)3 例，血清sST2 和Galectin-3 水平分別為25.67±5.508 ng/mL和19.33±2.517 ng/mL，與預(yù)后良好組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t= -1.497，P=0.138；t=1.058，P=0.293)。

2.3 血清sST2 和Galectin-3 水平對PTE 預(yù)后的預(yù)測效能 ROC 曲線分析顯示，血清sST2 和Galectin-3預(yù)測PTE 預(yù)后的AUC 分別為0.753 和0.879，聯(lián)合檢 測sST2 和Galectin-3 的AUC 為0.877，表明sST2、Galectin-3 檢測以及兩者聯(lián)合檢測對PTE 預(yù)后均具有較好的預(yù)測價值，血清sST2＞42.5 ng/mL，Galectin-3＞18.5 ng/mL 提示不良預(yù)后。見表1、圖1。

圖1 sST2、Galectin-3 以及聯(lián)合檢測預(yù)測PTE 預(yù)后的ROC 曲線

表1 血清sST2、Galectin-3 及二者聯(lián)合檢測預(yù)測PTE 預(yù)后的靈敏度和特異度

3 討 論

PTE 是來自于下肢深靜脈或右心的血栓阻塞肺動脈，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和右心后負荷增加。肺循環(huán)阻力增加可使右心室過度擴張、室間隔左移，影響左心室充盈，引起心輸出量下降，導(dǎo)致患者休克或死亡[5]，因此右心室功能衰竭是PTE 患者死亡的主要原因。

可溶性ST2 是白介素-1 受體家族成員，它能競爭性結(jié)合IL-33，阻斷跨模型ST2 與IL-33 結(jié)合產(chǎn)生的心臟保護作用，加快心肌纖維化和心室重塑過程，導(dǎo)致心衰發(fā)生[3]。研究表明，動態(tài)監(jiān)測血清sST2有助于判斷急性心衰患者預(yù)后，短期內(nèi)sST2 下降的患者預(yù)后良好，升高的患者6 個月內(nèi)死亡風險增加[6]。Galectin-3 是由活化巨噬細胞分泌的可溶性β-半乳糖苷結(jié)合蛋白，可促進心臟成纖維細胞增殖、膠原沉積，是早期檢測心功能不全的生物學指標[7]。BARUTAUT 等[8]分析sST2 和Galectin-3 對心衰患者預(yù)后的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)sST2 和Galectin-3 同時升高與預(yù)后不良相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血清sST2、Galectin-3 水平更高，這可能與該組心功能不全患者比例更高相關(guān)。

CTEPH 是由于肺動脈內(nèi)機化的血栓持續(xù)性阻塞肺血管，使得肺動脈壓力進行性升高，最終導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。CTEPH 早期缺乏特異性癥狀和體征，從出現(xiàn)癥狀到確診平均需要14 個月[5]，直到疾病中晚期才出現(xiàn)右心衰竭癥狀。本研究結(jié)果顯示，CTEPH 組較預(yù)后良好組血清sST2、Galectin-3 水平更高(P＜0.05)，這或許提示本組患者已經(jīng)出現(xiàn)右心功能不全的改變。非致死性PTE 復(fù)發(fā)者與預(yù)后良好組血清sST2、Galectin-3 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，考慮PTE 復(fù)發(fā)可能主要與易栓因素持續(xù)存在相關(guān)，而與右心重塑可能無關(guān)。BECATTINI等[9]一項Meta 分析的結(jié)論類似，認為PTE 復(fù)發(fā)與右心功能不全無關(guān)。本研究ROC 曲線分析顯示，血清sST2、Galectin-3 預(yù) 測PTE 預(yù) 后 的AUC 分 別 為0.753 和0.879，聯(lián)合檢測sST2 和Galectin-3 的AUC為0.877，表明三者對PTE 預(yù)后均具有較好的預(yù)測價值，血清sST2＞42.5 ng/mL，Galectin-3＞18.5 ng/mL提示不良預(yù)后。