陳曉連

鄭州市第一人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及異常分娩的重要手段[1],隨著手術(shù)技術(shù)和方法的改進(jìn),剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)逐漸減少,使得諸多社會(huì)因素孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。但剖宮產(chǎn)為瘢痕子宮的主要形成原因,瘢痕子宮對(duì)再次分娩及產(chǎn)后均有較大影響,其中盆腔粘連即為常見(jiàn)并發(fā)癥,按照發(fā)病過(guò)程可分為慢性粘連和急性粘連[3]。急性粘連最常見(jiàn)癥狀是盆腹腔疼痛,慢性粘連主要表現(xiàn)為低熱﹑疲勞感﹑腹部墜脹及腰骶部酸痛.盆腹腔粘連可增加再次手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),分解子宮切口與腹膜﹑大網(wǎng)膜等處粘連會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及出血量增多,對(duì)患者預(yù)后有很大影響.臨床實(shí)踐證明,剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連是由多種因素共同作用結(jié)果[4-5]。為更好的預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連,本研究對(duì)接受二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮患者進(jìn)行資料分析,查找影響剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連的相關(guān)因素,為防范﹑減少粘連的發(fā)生,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2 018年5月—2 02 0年9月在本院行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮患者臨床資料1578例,術(shù)中有盆腔粘連3 00例,選擇其中25%患者作為粘連組(75例);術(shù)中未見(jiàn)粘連1278例,選擇75例作為無(wú)粘連組，本研究經(jīng)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均使用Pfannenstiel剖宮產(chǎn)術(shù)[6]:恥骨聯(lián)合上緣2cm處做12～14cm橫弧形切口。再將切口正中皮下脂肪切透,長(zhǎng)2～3cm,皮下脂肪向兩側(cè)撕開(kāi)。筋膜層橫向切開(kāi)后向兩側(cè)撕開(kāi),比皮膚切口長(zhǎng)1cm,將筋膜肌腱與腹直肌向上行銳性及鈍性分離,長(zhǎng)4cm,再將切口下緣分離至恥骨聯(lián)合上緣,將腹白線剪開(kāi)并拉開(kāi)腹直肌,于切口上端無(wú)血管位置將腹膜提起并切開(kāi)一小口,應(yīng)注意切勿傷及膀胱,將腹膜橫向剪開(kāi)。膀胱腹膜剪開(kāi)后將其反折,膀胱下推,在子宮下段肌層橫切,破膜,羊水吸盡,胎兒娩出。用Dexon可吸收線將子宮下段肌層連續(xù)縫合,整齊對(duì)合邊緣.將膀胱腹膜剪短進(jìn)行褥式縫合,再反折3-4針,腹膜連續(xù)縫合.腹直肌2-3間斷縫合,筋膜層連續(xù)縫合,皮下脂肪間斷縫合,皮膚進(jìn)行皮內(nèi)縫合。

1.3 粘連標(biāo)準(zhǔn)[4]

①輕度粘連:呈膜樣﹑疏松狀粘連,易分離,易暴露子宮下段;②中度粘連:粘連緊密,需進(jìn)行鈍性分離,創(chuàng)面有滲血,包含腸系膜﹑大網(wǎng)膜部分與子宮體粘連,可暴露子宮下段;③重度粘連:致密性粘連廣泛,需進(jìn)行銳性分離,伴發(fā)活動(dòng)性出血,需對(duì)出血部位進(jìn)行局部結(jié)扎,膀胱﹑腸系膜﹑大網(wǎng)膜覆蓋子宮下段,暴露較為困難,子宮固定于盆底部,子宮縫合時(shí)無(wú)法取出,或無(wú)法將卵巢﹑輸卵管及子宮后壁暴露。

1.4 術(shù)中指標(biāo)

記錄新生兒窒息﹑新生兒取出困難(開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間＞10min)﹑術(shù)中出血量﹑手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS2 0.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用(%)描述,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(±s )描述,在方差齊基礎(chǔ)上行t檢驗(yàn);以多因素logisitic回歸分析影響瘢痕子宮二次手術(shù)盆腹腔粘連的相關(guān)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

無(wú)粘連組年齡(31.5±2.1)歲(24～39歲),兩次剖宮產(chǎn)間隔(3.8±1.0)年(2～7年),孕周(38.9±0.4)周(37～41周);首次剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫9例﹑頭盆不稱12例﹑產(chǎn)程停滯15例﹑巨大兒13例及社會(huì)因素26例.粘連組年齡(30.8±2.1)歲(25～40歲),兩次剖宮產(chǎn)間隔(3.8±1.1)年(2～7年),孕周(39.1±0.4)周(38～41周);首次剖宮產(chǎn)指征為巨大兒13例﹑產(chǎn)程停滯17例,頭盆不稱13例,胎兒窘迫10例及社會(huì)因素22例.兩組上述資料無(wú)差異(P＞0.05)。

2.2 不同盆腹腔粘連程度者手術(shù)指標(biāo)比較

盆腹腔輕度粘連41例,中度粘連21例,重度粘連13例.粘連程度與二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量﹑術(shù)后感染情況﹑手術(shù)時(shí)間﹑住院時(shí)間﹑新生兒窒息情況﹑開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同盆腔黏連程度手術(shù)住院情況對(duì)比

2.3 影響盆腹腔粘連的單因素分析

瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連與剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)﹑首次剖宮產(chǎn)宮口開(kāi)大程度無(wú)關(guān)(P＞0.05),與兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間﹑年齡﹑手術(shù)切口類型﹑羊水污染及其污染程度等有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響盆腹腔粘連的單因素分析

2.4 影響瘢痕子宮二次手術(shù)盆腹腔粘連多因素分析

以羊水污染及其污染程度﹑原手術(shù)切口類型﹑兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間﹑年齡為自變量,以是否發(fā)生盆腹腔粘連為因變量,行多因素logisitic回歸分析，結(jié)果顯示,羊水污染及其污染程度﹑原手術(shù)切口類型﹑剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間﹑年齡是導(dǎo)致瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.0 5)，見(jiàn)表 3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

產(chǎn)婦圍術(shù)期會(huì)因炎癥反應(yīng)﹑局部組織缺氧缺血﹑羊水感染及手術(shù)刺激等導(dǎo)致術(shù)后盆腹腔粘連[7-8]。瘢痕子宮造成的術(shù)后盆腹腔粘連幾率高,粘連程度差異較大,尤其是腹壁及盆腹腔粘連有很大差別,給再次手術(shù)帶來(lái)費(fèi)時(shí)費(fèi)力﹑增加出血等困難,嚴(yán)重?fù)p傷鄰近器官,如膀胱﹑輸尿管﹑輸卵管等[9]。本研究發(fā)現(xiàn),瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔粘連嚴(yán)重程度與術(shù)中出血量﹑術(shù)后感染情況﹑手術(shù)時(shí)間﹑住院時(shí)間﹑新生兒窒息情況﹑開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間有關(guān),表明盆腹腔粘連嚴(yán)重程度可對(duì)剖宮產(chǎn)進(jìn)程及孕嬰健康造成一定影響,因此減少盆腹腔粘連的發(fā)生非常重要。

隨著人口政策調(diào)整,目前高齡產(chǎn)婦增多,兩次生育時(shí)間間隔也較大。本研究分析發(fā)現(xiàn),瘢痕子宮二次手術(shù)時(shí)有盆腹腔粘連與剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)﹑首次剖宮產(chǎn)宮口開(kāi)大程度無(wú)相關(guān)性,與兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間﹑年齡﹑手術(shù)切口類型﹑羊水污染及其污染程度等有關(guān)。行多因素分析顯示,羊水污染及其污染程度大﹑原手術(shù)切口為橫切口﹑兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間短﹑年齡高是導(dǎo)致瘢痕子宮剖宮產(chǎn)盆腹腔粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.分析其原因:因?yàn)樵袐D年齡越大﹑剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間越短,手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)愈發(fā)敏感易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),一定程度促進(jìn)盆腹腔粘連發(fā)生[10]。而妊娠后期胎兒排入羊水中的尿量增加,會(huì)提高羊水膽紅素中的代謝產(chǎn)物,刺激腹腔而引發(fā)粘連.橫切口開(kāi)腹創(chuàng)面相對(duì)較大,切口較長(zhǎng),在分離腹直肌時(shí)易引發(fā)不同程度的纖維損傷,導(dǎo)致盆腹腔粘連發(fā)生[11];同時(shí),胎兒于橫切口下娩出后,產(chǎn)婦腹壁較松弛,腹直肌與腹膜間剝離面相對(duì)較大,使腹膜切口表現(xiàn)為參差不齊及游離狀態(tài),難以對(duì)合[12]。另外,橫切口還可使手術(shù)出血量增加,手術(shù)縫線相對(duì)較多,邊緣較為粗糙,進(jìn)而引發(fā)腹腔重度粘連,嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮體與腹膜發(fā)生廣泛性粘連.一些研究觀察也證實(shí)剖宮產(chǎn)橫切口對(duì)術(shù)后盆腹腔粘連的影響較大[13-14]。因此,手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇縱切口.針對(duì)以上危險(xiǎn)因素,可通過(guò)提高基層醫(yī)院診療水平﹑減輕患者盆腔炎癥﹑選擇縱向切口等方式加以改善。另外還可通過(guò)以下方式進(jìn)行預(yù)防:①盡量選擇陰道分娩,減少剖宮產(chǎn)率;②積極控制﹑預(yù)防羊水污染及術(shù)后炎癥發(fā)生,術(shù)中給予沖洗,積極使用抗粘連藥物;③詳細(xì)詢問(wèn)并完善患者一般資料,針對(duì)年齡較大﹑剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間短的患者應(yīng)特別關(guān)注,做到提前識(shí)別相關(guān)危險(xiǎn)因素;④改良縫合技巧,使邊緣盡量光滑,剖宮產(chǎn)盡量選擇縱切方式進(jìn)行;⑤術(shù)中盡量選擇經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)師施術(shù),確保順利完成手術(shù);⑥手術(shù)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室與婦產(chǎn)科﹑兒科﹑麻醉科之間的交流溝通,以保障母嬰安全并及時(shí)處理術(shù)中可能發(fā)生的緊急狀況[15]。

綜上所述,羊水污染及其污染程度﹑原手術(shù)切口類型﹑兩次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間﹑年齡等均是導(dǎo)致瘢痕子宮二次手術(shù)盆腹腔粘連發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且粘連嚴(yán)重程度與術(shù)中出血量﹑術(shù)后感染情況﹑手術(shù)時(shí)間﹑住院時(shí)間﹑新生兒窒息﹑開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間等有關(guān)?？赏ㄟ^(guò)盡量降低剖宮產(chǎn)次數(shù)﹑預(yù)防羊水污染﹑選擇縱向切口等方式加以改善,積極應(yīng)對(duì),提前預(yù)防,以保護(hù)母嬰健康。