謝海燕，陳永東

（廣州市越秀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510030）

剖宮產(chǎn)是一種常見的分娩方式，近年來受生育政策的影響，我國剖宮產(chǎn)率相較于其他國家依然處于較高水平[1]。剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢是分娩時間較短，產(chǎn)婦在生育過程中承受的痛苦較少，可降低高危產(chǎn)婦分娩風(fēng)險，保障其生育安全[2]。擇期剖宮產(chǎn)是指在術(shù)前完善各項檢查，依據(jù)胎兒的發(fā)育情況擇期完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，對手術(shù)時間要求不高，有充分的準(zhǔn)備時間[3]。但對于出現(xiàn)胎兒窘迫、陰道試產(chǎn)失敗、瘢痕子宮臨產(chǎn)等緊急情況時，需采用急診剖宮產(chǎn)。急診剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備時間短，對操作的要求高。目前受剖宮產(chǎn)指征把控更嚴(yán)等因素的影響，部分處于剖宮產(chǎn)臨界線的產(chǎn)婦主要安排陰道試產(chǎn)，但此類產(chǎn)婦轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的概率較高，由此導(dǎo)致急診剖宮產(chǎn)占比升高[4]。急診剖宮產(chǎn)與擇期剖宮產(chǎn)在手術(shù)技術(shù)要求和步驟基本一致，

臨床有報道指出，兩種類型的產(chǎn)婦雖然采用相同的分娩技術(shù)，但急診剖宮產(chǎn)術(shù)后存在切口感染、尿潴留等并發(fā)癥，其中以切口感染最為常見，已成為影響產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程的重要因素[5]。因此本次研究對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，分析急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至12月廣州市越秀區(qū)婦幼保健院行急診剖宮產(chǎn)的168例產(chǎn)婦作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)產(chǎn)后是否發(fā)生切口感染將產(chǎn)婦分為感染組（8例，產(chǎn)后發(fā)生切口感染）和未感染組（160例，產(chǎn)后未發(fā)生切口感染）。感染組產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均年齡（28.44±3.69）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.14±0.96）周；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。未感染組產(chǎn)婦年齡21～38歲，平均年齡（28.56±3.75）歲；孕周38～41周，平均孕周（39.25±0.92）周；初產(chǎn)婦94例，經(jīng)產(chǎn)婦66例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市越秀區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中急診剖宮產(chǎn)指征，包括胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常、前置胎盤、臍帶脫垂、胎盤早剝、孕期存在嚴(yán)重并發(fā)癥、巨大兒、產(chǎn)道畸形等；②患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胚胎移植技術(shù)受孕產(chǎn)婦；②存在嚴(yán)重精神障礙疾病；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 采用腰-硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)婦取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)備皮鋪巾，對產(chǎn)婦手術(shù)切口部位進(jìn)行消毒，于產(chǎn)婦下腹正中處作切口，切口長度控制在10～12 cm，逐層打開腹腔，在進(jìn)入腹腔后首先查看是否存在右旋、左旋等情況，若存在則予以矯正。使用拉鉤將膀胱向恥骨方向牽拉，觀察子宮下段高度、寬度。然后于膀胱腹膜反折下1.5 cm處作2 cm切口，逐層加深，切開子宮肌層。同時，刺破羊膜囊，吸盡羊水。然后再擴(kuò)大子宮肌層，將胎兒胎盤娩出，清理胎兒，娩出胎兒。上述完成后仔細(xì)清理宮腔，對子宮、腹壁層行逐層縫合，壓迫宮底排除積血塊，同時對陰道進(jìn)行清理，觀察有無出血發(fā)生。手術(shù)后予以縮宮素和抗生素，預(yù)防術(shù)后出血和感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄產(chǎn)婦術(shù)后切口感染發(fā)生率。符合《醫(yī)院感染學(xué)》[7]中切口感染的評價標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38 ℃，白細(xì)胞計數(shù)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比＞70%；病原菌檢測結(jié)果陽性。切口感染發(fā)生率為發(fā)生切口感染的例數(shù)占總例數(shù)之比。②比較兩組產(chǎn)婦臨床資料。包括患者孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、基礎(chǔ)病、血紅蛋白水平等。③分析影響產(chǎn)婦術(shù)后切口感染的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染單因素分析 168例產(chǎn)婦中，8例產(chǎn)婦發(fā)生切口感染，發(fā)生率為4.76%。感染組產(chǎn)婦胎膜早破發(fā)生率顯著高于未感染組，術(shù)中出血量顯著多于未感染組，手術(shù)時間顯著長于未感染組，血紅蛋白水平顯著低于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染單因素分析[例(%)]

2.2 急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染多因素Logistic分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量賦值后納入Logistic分析模型，以是否發(fā)生術(shù)后切口感染為狀態(tài)變量進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，胎膜早破、手術(shù)時間≥90 min是術(shù)后切口感染的獨立危險因素（P＜0.05），血紅蛋白≥ 110 g/L是產(chǎn)后切口感染的保護(hù)因素（P＜0.05），而術(shù)中出血量≥ 500 mL并非產(chǎn)后切口感染的獨立影響因素（P＞0.05），見表2。

表2 急診剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染多因素Logistic分析

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療硬件條件和技術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)的安全性已得到極大提升，產(chǎn)后大出血發(fā)生率已降低至萬分之五以內(nèi)。但是術(shù)后腸梗阻、術(shù)后疼痛、切口感染、陰道感染等仍有較高的風(fēng)險[8]。尤其是對于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦而言，由于是在產(chǎn)婦或胎兒出現(xiàn)緊急情況下選擇急診剖宮產(chǎn)，手術(shù)室準(zhǔn)備、術(shù)前檢查、產(chǎn)婦心理準(zhǔn)備等相較于擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更不完善，可能對產(chǎn)婦的分娩安全造成影響[9]。切口感染是產(chǎn)婦術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，切口感染的發(fā)生不僅延長產(chǎn)后康復(fù)時間，還會增加醫(yī)療成本，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神壓力。有報道還認(rèn)為，產(chǎn)后切口感染控制不良，還可能誘發(fā)宮腔感染、敗血癥等嚴(yán)重后果[10]。因此，對于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，對切口感染的相關(guān)因素進(jìn)行早期管理顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，急診剖宮產(chǎn)后切口感染發(fā)生率為4.76%，與既往報道相近[11]，提示急診剖宮產(chǎn)仍存在一定切口感染風(fēng)險。而多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切口感染的發(fā)生與胎膜早破、手術(shù)時間及血紅蛋白水平相關(guān)。胎膜早破產(chǎn)婦破膜后，其陰道與宮頸處細(xì)菌可能進(jìn)入宮腔，污染切口，增加切口感染風(fēng)險。而手術(shù)時間的延長直接增加手術(shù)切口被污染的概率。朱紫芹[12]的報道也顯示手術(shù)時間與術(shù)后切口感染率呈顯著相關(guān)性。此外，有報道顯示，孕前合并糖尿病是增加術(shù)后切口感染的危險因素[13]，但孕前糖尿病孕婦在廣州市越秀區(qū)婦幼保健院較為少見，未被納入模型研究。即便如此，產(chǎn)婦在圍術(shù)期仍應(yīng)注意控制血糖，產(chǎn)后應(yīng)注意機(jī)體免疫功能的保護(hù)，防止因基礎(chǔ)疾病延緩切口愈合時間，增加切口感染率。另外，圍術(shù)期注意預(yù)防貧血，提高產(chǎn)婦免疫力，縮短產(chǎn)后恢復(fù)時間，因為這些對于降低產(chǎn)后切口感染風(fēng)險也具有積極作用。

另有研究顯示，術(shù)中出血量也是影響術(shù)后切口感染的獨立影響因素[14-15]。在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，宮口撕裂的風(fēng)險更大，不僅增加胎兒娩出的難度，還極大增加手術(shù)風(fēng)險，使出血量增加、術(shù)后恢復(fù)時間延長。但本研究顯示，術(shù)中出血量并非獨立因素，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。另外，隨著操作醫(yī)師手術(shù)技能的提升，術(shù)中出血量整體水平減少，對術(shù)后切口感染的影響也隨之降低。但在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中還應(yīng)合理選擇腹部切口位置，最大程度降低產(chǎn)婦宮口撕裂風(fēng)險，保障產(chǎn)婦及胎兒的安全。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在日常工作中應(yīng)做好陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備，如定期采用場景演練的方式鍛煉團(tuán)隊完成急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的技能，使醫(yī)護(hù)團(tuán)隊能夠達(dá)到隨時開展急診剖宮產(chǎn)的人員準(zhǔn)備；對急診剖宮產(chǎn)需要使用的藥物、器械等進(jìn)行定期查驗，使產(chǎn)科具備隨時開展急診剖宮產(chǎn)的硬件條件[16]。上述辦法可提升急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的質(zhì)量，能夠達(dá)到縮短手術(shù)準(zhǔn)備時間、提高手術(shù)安全性、降低術(shù)后切口感染率的目的。

綜上，急診剖宮產(chǎn)術(shù)后仍存在切口感染風(fēng)險，切口感染與胎膜早破、手術(shù)時間及血紅蛋白水平相關(guān)，臨床應(yīng)注意防范。