吳玉芳

（江蘇省南通市海門區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通 226100）

近年來，剖宮產(chǎn)率呈升高趨勢(shì)，瘢痕子宮合并早孕的比率隨之升高，人工流產(chǎn)操作難度大，易發(fā)生臨床并發(fā)癥，因此，臨床多采用藥物流產(chǎn)[1]。瘢痕子宮是育齡女性進(jìn)行藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證之一，由于患者體內(nèi)存在子宮瘢痕、血管神經(jīng)損傷及身體機(jī)能組織粘連，導(dǎo)致患者子宮部位及形態(tài)改變，從而引發(fā)連鎖反應(yīng)，影響瘢痕子宮藥物流產(chǎn)效果，延長(zhǎng)流產(chǎn)后出血時(shí)間[2-3]。常規(guī)劑量的米非司酮并不能完全排出絨毛及蛻膜。既往研究發(fā)現(xiàn)，米索前列醇能有效減少藥物流產(chǎn)后的出血量，積極控制臨床并發(fā)癥，已廣泛應(yīng)用于瘢痕子宮患者藥物流產(chǎn)中[4]。但不同劑量的米索前列醇療效不同，若劑量不當(dāng)，會(huì)增加出血量，降低流產(chǎn)率，并發(fā)生腹瀉等多種不良反應(yīng)，影響預(yù)后?；诖?，本研究旨在探究不同劑量米索前列醇終止瘢痕子宮妊娠的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月于本院自愿藥物流產(chǎn)的76例瘢痕子宮育齡女性作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組38例。對(duì)照組年齡25～40歲，平均（31.58±3.24）歲；剖宮產(chǎn)至本次妊娠時(shí)間1～6年，平均（3.51±1.03）年；孕囊直徑8～24 mm，平均（15.78±4.42）mm；孕齡5～7周，平均（5.67±1.38）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次14例，2次24例。研究組年齡25～39歲，平均（30.97±3.18）歲；剖宮產(chǎn)至本次妊娠時(shí)間1～6年，平均（3.62±1.07）年；孕囊直徑8～23 mm，平均（15.62±4.37）mm；孕齡5～7周，平均（5.84±1.43）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次16例，2次22例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查均為正常的宮內(nèi)妊娠；自愿要求終止妊娠；孕齡≤7周；孕囊直徑≤25 mm；孕囊著床部位距子宮原手術(shù)切口＞1.5 cm；均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重子宮妊娠并發(fā)癥者；對(duì)本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者；凝血功能異常者；心肝肺等重要臟器功能嚴(yán)重不足者。

1.3 方法 給予兩組米非司酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003，規(guī)格：25 mg）治療，首次服用劑量50 mg，隨后調(diào)整劑量為每次25 mg，每隔12 h服用1次，共4次，服藥總劑量為150 mg。對(duì)照組在口服米非司酮后第3天晨服米索前列醇（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136，規(guī)格：0.2 mg）0.6 mg，指導(dǎo)患者臥床休息1～2 h，密切觀察4～6 h。研究組在口服米非司酮后第3天晨服0.6 mg米索前列醇，間隔4 h后再服用0.2 mg，于藥物治療的第4、5天早晨再服用0.2 mg米索前列醇，服藥總劑量為1.2 mg。醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注患者服藥后的反應(yīng)，患者根據(jù)自身情況復(fù)診，若7 d后仍無效果，需采取手術(shù)方法終止妊娠。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組出血時(shí)間及出血量。②流產(chǎn)效果：完全流產(chǎn)，7 d后孕囊排出，出血逐漸停止，B超檢查宮內(nèi)無殘留物；不完全流產(chǎn)，7 d后未見孕囊排出，14 d后B超檢查宮內(nèi)有組織殘留；失敗，7 d后無孕囊排出，B超檢查宮內(nèi)有孕囊或胚胎發(fā)育停止，需手術(shù)終止妊娠。③不良反應(yīng)：包括嘔吐、腹瀉、皮疹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血時(shí)間及出血量比較 研究組出血時(shí)間為（9.63±2.75）d，短于對(duì)照組的（14.27±3.18）d；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.804，P=0.000）。研究組出血量≤月經(jīng)量發(fā)生率為92.10%（35/38），高于對(duì)照組的71.05%（27/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.604，P=0.000）。

2.2 兩組流產(chǎn)效果比較 研究組完全流產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組流產(chǎn)效果比較[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮患者在進(jìn)行藥物流產(chǎn)過程中，由于存在子宮瘢痕血管神經(jīng)損傷、周圍組織粘連等因素，使子宮解剖位置、形態(tài)發(fā)生改變，影響流產(chǎn)效果，同時(shí)，會(huì)造成流產(chǎn)后大出血情況，嚴(yán)重影響患者身心健康[5-6]。米非司酮通過競(jìng)爭(zhēng)性與孕酮受體結(jié)合，促使絨毛及蛻膜變性壞死，大量釋放內(nèi)源性前列腺素，以達(dá)到藥物流產(chǎn)終止早孕的目的，但不能完全排出絨毛和蛻膜，影響流產(chǎn)效果，延長(zhǎng)出血時(shí)間。臨床多采用聯(lián)合用藥以增強(qiáng)藥物流產(chǎn)效果，但常規(guī)劑量的米索前列醇不能完全排出絨毛及蛻膜，增加不完全流產(chǎn)率，加之流產(chǎn)后出血量多，出血時(shí)間長(zhǎng)，威脅患者身體健康。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間出血可引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、貧血等并發(fā)癥，影響預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，研究組出血時(shí)間短于對(duì)照組的，出血量≤月經(jīng)量發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明適當(dāng)增加米索前列醇的用藥次數(shù)及總用藥劑量能有效縮短瘢痕子宮藥物流產(chǎn)患者出血時(shí)間，降低出血量，提高完全流產(chǎn)率，減少用藥后的不良反應(yīng)。米非司酮屬受體水平孕酮對(duì)抗劑，通過作用于早孕的蛻膜，抑制蛻膜細(xì)胞蛋白合成，溶解網(wǎng)狀纖維，引發(fā)宮縮，提高內(nèi)源性前列腺素，引起節(jié)律性子宮收縮，具有終止妊娠的效果[8-9]。當(dāng)米非司酮用量較少時(shí)，不足以與全部孕激素受體結(jié)合，部分絨毛未松動(dòng)，導(dǎo)致不完全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗，同時(shí)，宮內(nèi)殘留物未完全脫落，影響子宮內(nèi)膜的再生，延長(zhǎng)出血時(shí)間，從而引發(fā)貧血等并發(fā)癥。米索前列醇是前列腺素衍生物，能興奮子宮肌，抑制宮頸膠原的合成，軟化和擴(kuò)張宮頸，以達(dá)到終止妊娠的效果[10]。但米索前列醇并不直接作用于孕囊，蛻膜變性不均勻，患者對(duì)藥物吸收代謝的快慢、體內(nèi)孕酮受體的多少影響蛻膜產(chǎn)生變性的程度，且受內(nèi)源性前列腺素水平影響，出血時(shí)間及出血量存在個(gè)體差異?；颊咴诜妹追撬就M(jìn)行藥物流產(chǎn)過程中，在原有的米索前列醇用藥劑量基礎(chǔ)上適當(dāng)增加用藥劑量及服用次數(shù)，可使孕酮活性與前列腺素活性失衡，從而發(fā)揮控制出血量及出血時(shí)間的作用，終止早孕效果更顯著。由于患者蛻膜上的孕激素受體未被完全占據(jù)，導(dǎo)致蛻膜未同步剝離及脫落，影響子宮內(nèi)膜的再生，嚴(yán)重者延長(zhǎng)陰道流血時(shí)間，繼發(fā)感染、不孕等不良后果。適當(dāng)增加米索前列醇用藥劑量及服用次數(shù)后，可與全部孕激素受體充分結(jié)合，以便完全剝離宮壁上的絨毛及蛻膜，提高完全流產(chǎn)率，同時(shí)，能促使子宮內(nèi)膜再生，達(dá)到修復(fù)宮腔內(nèi)膜的效果，可引起子宮收縮，縮短出血時(shí)間，減少出血量。由于患者在用藥物流產(chǎn)過程可能出現(xiàn)嚴(yán)重流血的情況，且主要發(fā)生于子宮瘢痕處，因此，在開始進(jìn)行米索前列醇用藥前做好全面B超檢查工作，可有效避免后期出現(xiàn)不良反應(yīng)，提高瘢痕子宮藥物流產(chǎn)安全性。

綜上所述，針對(duì)瘢痕子宮藥物流產(chǎn)患者增加米索前列醇的用藥次數(shù)及總用藥劑量，能控制出血量，縮短出血時(shí)間，提高完全流產(chǎn)率，保障用藥安全性。