楊帆

（九江市婦幼保健院麻醉科，江西 九江 332000）

隨著人們觀念轉(zhuǎn)變及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)剖宮產(chǎn)（cesarean section，CS）率不斷升高。CS術(shù)中麻醉是重要環(huán)節(jié)之一，CS術(shù)中鎮(zhèn)痛方式較多，如腰麻、全麻均為臨床產(chǎn)婦常用的麻醉方式[1-3]。研究[4]表明，全麻藥物可能會(huì)抑制新生兒呼吸，在實(shí)際操作及護(hù)理管理中的要求十分嚴(yán)格；腰麻鎮(zhèn)痛水平易于控制，可顯著松弛產(chǎn)婦肌肉，但術(shù)后發(fā)生低血壓、胎兒缺氧可能性較高[5]。臨床中關(guān)于全麻、腰麻產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和新生兒健康狀態(tài)研究較少?；诖?，本研究旨在探究全麻與腰麻對(duì)CS產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及新生兒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年12月于本院分娩行全麻CS的41例產(chǎn)婦作為觀察組，另選取同期行腰麻CS的43例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組年齡22～40歲，平均（28.64±6.00）歲；體質(zhì)量43～84 kg，平均（68.04±10.69）kg；孕次1～3次，平均（2.40±0.91）次；孕齡38～42周，平均（40.65±0.91）周。對(duì)照組年齡20～39歲，平均（27.69±7.33）歲；體質(zhì)量41～83 kg，平均（68.90±11.25）kg；孕次1～3次，平均（2.37±1.02）次；孕齡38～43周，平均（41.00±0.85）周。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有產(chǎn)婦均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦產(chǎn)前各項(xiàng)指標(biāo)正常；單胎且為足月生產(chǎn)；胎兒身體狀況正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦有不良妊娠結(jié)局史；合并有嚴(yán)重產(chǎn)科、內(nèi)科疾?。缓喜⒕裾系K。

1.3 方法 兩組產(chǎn)婦均行常規(guī)產(chǎn)前檢查，向產(chǎn)婦及家屬詳盡介紹剖宮產(chǎn)過(guò)程、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，護(hù)士向家屬介紹需準(zhǔn)備的物品；安撫產(chǎn)婦情緒，降低其機(jī)體應(yīng)激能力，提高手術(shù)的安全性；術(shù)前，指導(dǎo)產(chǎn)婦排便，禁食禁飲，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后根據(jù)產(chǎn)婦情況行靜脈電子鎮(zhèn)痛泵。

觀察組采用全麻。采用1%瑞芬太尼1.5μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨1.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，注射時(shí)間控制在1 min內(nèi)；待產(chǎn)婦肌肉放松后，選用合適的氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，術(shù)中采用微量泵持續(xù)泵入0.06 mg/（kg·h）的丙泊酚進(jìn)行麻醉維持；期間密切關(guān)注產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)，盡量保持產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。胎兒娩出后，靜脈注射芬太尼4.0μg/kg及咪達(dá)銼倫0.05 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前再給予芬太尼4.0μg/kg。

對(duì)照組采用腰麻。協(xié)助產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，在腰椎L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，注射0.5%羅哌卡因3 ml，后協(xié)助產(chǎn)婦改為平臥位，手術(shù)床向左傾斜一定角度，期間密切觀察產(chǎn)婦生理指標(biāo)，保證產(chǎn)婦生命安全。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)前、剖宮產(chǎn)切皮、取出胎兒時(shí)，檢測(cè)兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓及心率。②新生兒娩出30 min后，檢測(cè)氧分壓、血氧飽和度及紅細(xì)胞壓積。③比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)參數(shù)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、麻黃素使用劑量及產(chǎn)后鎮(zhèn)痛泵使用率。④產(chǎn)后第1、4、8、24、36、48小時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度，要求產(chǎn)婦快速根據(jù)自身疼痛體驗(yàn)選擇相應(yīng)刻度，總分10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測(cè)量F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)前，兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)切皮、取出胎兒時(shí)，兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓、心率均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

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2.2 兩組新生兒生理指標(biāo)比較 兩組氧分壓、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒生理指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組新生兒生理指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)參數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸液量及麻黃素使用劑量均少于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)參數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 產(chǎn)后第1、4小時(shí)，觀察組VAS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；產(chǎn)后第8小時(shí)，對(duì)照組VAS評(píng)分高于產(chǎn)后第1、4小時(shí)，觀察組無(wú)顯著變化，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；產(chǎn)后第24、36、48小時(shí)，兩組VAS評(píng)分均逐漸降低，但觀察組產(chǎn)后第24、36、48小時(shí)仍高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組分組因素與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)（P交互＜0.001）；分組因素與時(shí)間因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)切皮和取出胎兒時(shí)，兩組平均動(dòng)脈壓、心率均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，麻醉藥物?huì)促使血管擴(kuò)張，從而降低母體的血壓，減緩心率。而腰麻會(huì)阻滯交感神經(jīng)，進(jìn)一步降低心率。胎盤(pán)供血量會(huì)因母體血壓的降低而減少，因此，使用腰麻的產(chǎn)婦需注意生理指標(biāo)的變化，避免胎兒心率過(guò)度降低。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)椋楫a(chǎn)婦處于入睡狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員可節(jié)約安撫產(chǎn)婦情緒時(shí)間[7]。王曉毅等[8]研究表明，全麻效果快、鎮(zhèn)痛療效好，能有效控制產(chǎn)婦呼吸，重度妊娠高血壓及患有凝血功能異常的產(chǎn)婦更適合應(yīng)用全麻。

腰麻引起的子宮壓迫下腔靜脈、體位轉(zhuǎn)換不當(dāng)?shù)纫蛩鼐鶗?huì)引起產(chǎn)婦低血壓[9-10]。麻黃可素用于治療腰麻產(chǎn)后低血壓，因此，觀察組麻黃素使用劑量多于對(duì)照組。胎盤(pán)的血流灌注對(duì)于胎兒的預(yù)后具有重要意義，腰麻產(chǎn)婦血壓下降會(huì)影響新生兒預(yù)后，臨床中常采用補(bǔ)充膠體液等方式進(jìn)行緩解。本研究中，對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量大于觀察組可能與此有關(guān)。杜唯佳等[11]研究表明，腰麻后低血壓是腰麻產(chǎn)婦產(chǎn)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且會(huì)誘發(fā)惡心嘔吐、胎盤(pán)低灌注等不良反應(yīng)[12]。因此，需加強(qiáng)對(duì)腰麻產(chǎn)婦產(chǎn)后低血壓的預(yù)測(cè)工作，指導(dǎo)產(chǎn)婦仰臥轉(zhuǎn)換為左側(cè)臥位，通過(guò)脈率變異性、仰臥位脈搏傳導(dǎo)時(shí)間以評(píng)估其產(chǎn)后血壓水平。與此同時(shí)，安撫產(chǎn)婦情緒，降低其焦慮等不良情緒，也可降低交感活性，從而降低產(chǎn)后低血壓發(fā)生率。本研究中，對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分低于觀察組（P＜0.05），可能與對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵率較高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后第8小時(shí)，對(duì)照組產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著升高，可能是因腰麻的鎮(zhèn)痛效果在6～8 h即消失，因此，此階段產(chǎn)婦的疼痛感會(huì)增加。兩組新生兒氧分壓、血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明全麻、腰麻在規(guī)范操作下，對(duì)于新生兒健康影響無(wú)明顯差異。

綜上所述，全麻和腰麻均適用于CS，但與腰麻相比，全麻對(duì)CS產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響較小，兩種麻醉方式對(duì)新生兒的影響無(wú)明顯差異，全麻產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中輸液量、麻黃素使用劑量較少，值得臨床推廣應(yīng)用。