劉航，胡志朝，張錦純，付永純，龍婷

（北京懷柔醫(yī)院肝膽外科，北京 101400）

急性膽囊炎為外科常見急腹癥，老年危重癥患者機(jī)體免疫力較弱，膽囊炎癥狀如不及時(shí)控制可發(fā)展為全身感染，導(dǎo)致膿毒癥形成，危及患者生命[1-3]，且患者多合并多器官功能異常，導(dǎo)致該類患者通常不具備急診外科手術(shù)治療條件，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)均較大。臨床上對(duì)該類老齡急性膽囊炎高?；颊撸２扇〕曇龑?dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（ultrasound-guided percutaneous transhepafic gallbladder drainage，UG-PTGD）治療，以迅速降低膽囊內(nèi)壓力，有效引流膽汁，緩解腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀，減少膽囊化膿穿孔及膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能[4-6]，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。本研究旨在探討UGPTGD減輕老年急性膽囊炎患者感染程度及臨床癥狀的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2021年10月本院收治的36例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，其中男15例，女21例；年齡62～93歲，平均年齡（78.3±7.9）歲，所有患者均有明顯的右上腹疼痛不適癥狀，23例患者合并發(fā)熱、惡心嘔吐等消化道不適癥狀。所有患者均經(jīng)腹部超聲或腹部CT檢查證實(shí)為急性膽囊炎，其中24例患者為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，伴不同程度的膽囊頸管、膽囊壺腹梗阻癥狀；12例患者為非結(jié)石性膽囊炎；所有患者均有不同程度的膽囊壁增厚（0.3～1.0 cm）；所有患者均合并有不同程度的多臟器基礎(chǔ)病變，其中腦血管疾病及后遺癥9例；心血管系統(tǒng)疾病21例；2型糖尿病或2型糖尿病酮癥16例；呼吸系統(tǒng)疾病7例，腎功能不全4例。合并2項(xiàng)及以上者31例，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高（ASAIII級(jí)以上）[7]。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)TG13分級(jí)（2013東京指南）[8]，患者均為Ⅱ級(jí)及以上；所有患者入院后行UG-PTGD治療；所有患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冃斜Ｊ刂委熁蛐心懩仪谐中g(shù)治療的高齡急性膽囊炎患者。

1.3 方法 所有患者均于入院48 h內(nèi)進(jìn)行局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下行UG-PTGD，操作過程由超聲科醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同完成，引流管為豬尾引流管（8 Fr×300 mm），手術(shù)過程均順利，成功置管引流，未出現(xiàn)出血、膽汁漏等并發(fā)癥。術(shù)后56 h，不慎脫管1例，但未出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥。術(shù)前8～12 h完成血常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢查，術(shù)后24 h復(fù)查血常規(guī)及PCT，由本院檢驗(yàn)科完成。入院時(shí)及術(shù)后24 h完善患者數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后血清PCT、白細(xì)胞表達(dá)水平及中性粒細(xì)胞百分比、NRS評(píng)分。NRS評(píng)分量表分為輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）3個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后PCT水平比較 術(shù)后，患者血清PCT水平為2.31（0.59，6.39）μg/L，明顯低于術(shù)前的3.00（0.73，9.61）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.451，P=0.014）。其中32例患者血清中PCT表達(dá)水平較術(shù)前下降，4例患者PCT水平較術(shù)前繼續(xù)升高。

2.2 患者手術(shù)前后白細(xì)胞表達(dá)水平比較 術(shù)后，患者外周血白細(xì)胞表達(dá)水平為（8.84±3.42）×109/L，明顯低于術(shù)前的（11.66±4.39）×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.041，P=0.003）。其中30例患者外周血白細(xì)胞表達(dá)水平明顯降低，6例患者白細(xì)胞表達(dá)水平高于術(shù)前。

2.3 患者手術(shù)前后中性粒細(xì)胞百分比比較 術(shù)后，患者外周血中性粒細(xì)胞表達(dá)水平為（76.27±9.18）%，明顯低于術(shù)前的（84.63±6.14）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.425，P=0.00）。其中31例患者外周血中性粒細(xì)胞表達(dá)水平較術(shù)前明顯降低，5例患者中性粒細(xì)胞表達(dá)水平高于術(shù)前。

2.4 患者手術(shù)前后疼痛程度比較 術(shù)后，患者NRS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），疼痛程度明顯減輕，僅2例自覺疼痛無緩解，2例自覺腹痛繼續(xù)加重，見表1。

表1 患者手術(shù)前后疼痛程度比較Table 1 Comparison of pain levels in patients before and after surgery

3 討論

急性膽囊炎若治療不及時(shí)可導(dǎo)致膽囊化膿穿孔，甚至可發(fā)展為全身感染，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。尤其是老年患者，常合并多系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致感染發(fā)展迅速，更易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。本院地處山區(qū)，特殊的地理環(huán)境及經(jīng)濟(jì)文化因素導(dǎo)致本區(qū)域部分老年患者通常因就診不便而耽誤病情，錯(cuò)過最佳就診時(shí)間，導(dǎo)致膽囊炎癥加重而繼發(fā)全身嚴(yán)重感染，而該類患者又多合并一種甚至多種心肺疾病，就診時(shí)通常已不具備急診手術(shù)條件，此時(shí)，UG-PTGD術(shù)成為一種過渡性治療手段。

通過UG-PTGD建立有效的膽汁引流，可迅速降低膽囊張力，有效地緩解腹痛不適癥狀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，患者NRS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），疼痛程度明顯減輕。膽囊內(nèi)壓力的升高是膽囊由單純性膽囊炎發(fā)展至化膿、壞疽性膽囊炎等病理過程的重要因素，膽囊內(nèi)壓力減小降低了膽囊繼發(fā)化膿穿孔的發(fā)生率，也在一定程度上減少了細(xì)菌經(jīng)膽囊黏膜進(jìn)入血液循環(huán)的可能性，避免膽源性全身感染的進(jìn)行性加重，減少膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。

臨床中外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞表達(dá)水平是反映機(jī)體感染程度的基本指標(biāo)，通常外周血白細(xì)胞表達(dá)水平的高低反映機(jī)體感染嚴(yán)重程度，中性粒細(xì)胞表達(dá)水平則主要反映機(jī)體細(xì)菌感染程度[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，患者外周血白細(xì)胞表達(dá)水平為（8.84±3.42）×109/L，明顯低于術(shù)前的（11.66±4.39）×109/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，患者外周血中性粒細(xì)胞百分比為（76.27±9.18）%，明顯低于術(shù)前的（84.63±6.14）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明經(jīng)PTGD治療后，患者機(jī)體感染程度明顯減輕。PCT是一種蛋白質(zhì)，嚴(yán)重的細(xì)菌感染使其在血漿中表達(dá)水平明顯升高[11]，與感染的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸過程密切相關(guān)，可準(zhǔn)確評(píng)估感染的治療效果，且其表達(dá)不受已存在的腫瘤、變態(tài)反應(yīng)或自身免疫性疾病的影響[12-13]，在臨床中應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后，患者血清PCT水平為2.31（0.59，6.39）μg/L，明顯低于術(shù)前的3.00（0.73，9.61）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明UG-PTGD可一定程度上緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)，結(jié)合患者機(jī)體外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞表達(dá)水平的變化趨勢(shì)，表明其可改善機(jī)體感染狀態(tài)。治療過程中，應(yīng)針對(duì)患者的具體情況給予綜合性、個(gè)體化的治療，合理選擇抗生素，進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。根據(jù)2013年膽道感染診療指南，在無細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果條件下多選擇頭孢三代聯(lián)合厭氧菌抗感染治療。

UG-PTGD術(shù)是緩解老齡高危急性膽囊炎患者癥狀，控制感染的過渡性治療方法，膽囊引流管拔除后仍有再發(fā)急性膽囊炎可能[14]。有實(shí)踐[15-16]證明，該類患者在UG-PTGD術(shù)后膽囊急性炎癥期后，經(jīng)充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，聯(lián)合腹腔鏡下或開腹膽囊切除術(shù)能取得滿意的治療效果。隨著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹腔鏡技術(shù)開展和腹腔鏡操作技術(shù)的提高，麻醉及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診行手術(shù)治療切除膽囊的可能性也逐漸提高。