徐代薪，萬大楷

（1.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院萬盛醫(yī)院急診科，重慶 400802；2.重慶市萬盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院萬盛醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400802）

有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphate pesticides，OPs）是我國農(nóng)業(yè)活動(dòng)中使用范圍最廣泛的殺蟲劑之一，常見類型包括敵敵畏、對(duì)硫磷、敵百蟲等，若口服或誤用大量有機(jī)磷農(nóng)藥，極易導(dǎo)致有機(jī)磷中毒（organophorus poisoning，OP）[1]。大多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥是一類不可逆轉(zhuǎn)的膽堿酯酶抑制劑，經(jīng)消化道、皮膚黏膜等途徑吸收后，不僅能競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽堿酯酶與乙酰膽堿的結(jié)合，還會(huì)嚴(yán)重影響心、肺等重要臟器，中毒者在中毒急性期可出現(xiàn)肺纖維化病變，最終導(dǎo)致患者呼吸衰竭，病死率高達(dá)40%[2]。因此，延緩OP患者肺纖維化進(jìn)程，改善肺功能，提高患者生存率，是臨床醫(yī)生急需解決的難題[3]。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）作為一種巰基供給體，具有抗氧化、抗炎癥、抗凋亡的作用，可改善有機(jī)磷中毒患者的氧合和肝腎功能，減輕氧化應(yīng)激[4]。血必凈注射液是一種由赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸等組成的中藥抗毒素制劑，具有化瘀解毒的效果，相關(guān)研究[5]顯示，其治療有機(jī)磷中毒具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的特點(diǎn)。但單純使用以上某種藥物時(shí)，對(duì)患者的搶救效果仍不理想，通常需聯(lián)用其他藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療?；诖?，本研究選取本院2019年2月至2020年2月收治的106例急性有機(jī)磷中毒患者作為研究對(duì)象，旨在探究NAC聯(lián)合血必凈對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者肺纖維化的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年2月至2020年2月收治的106例急性有機(jī)磷中毒患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組53例。觀察組男28例，女25例；年齡16～60歲，平均年齡（34.2±10.5）歲；中毒藥物類型：敵敵畏32例，對(duì)硫磷16例，其他藥物5例。對(duì)照組男26例，女27例；年齡17～60歲，平均年齡（33.8±11.2）歲；中毒藥物類型：敵敵畏31例，對(duì)硫磷18例，其他藥物4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①有毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：患者可出現(xiàn)瞳孔縮??；喘息、呼吸困難；大小便失禁；腺體分泌，惡心嘔吐、流淚、多汗等表現(xiàn)；②有煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：患者可出現(xiàn)肌束震顫，呼吸肌麻痹，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者呼出氣體有大蒜味；可伴有驚厥、意識(shí)模糊、感覺異常等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肌無力、癲癇等基礎(chǔ)疾病患者；對(duì)本研究藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)；心、肺等重要器官功能不全；精神障礙不能配合治療。

1.4 方法 常規(guī)解毒操作：迅速解除患者與有機(jī)磷藥物的接觸，包括脫下被有機(jī)磷污染的衣物及清洗沾有機(jī)磷的皮膚黏膜等；盡快為患者洗胃，直至患者呼氣無大蒜味時(shí)停止洗胃；根據(jù)患者中毒情況采用適宜的用藥方案：若患者僅出現(xiàn)M樣癥狀，則每10小時(shí)注射長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606）1～2 mg，觀察40 min，持續(xù)治療3 d；若患者出現(xiàn)N樣癥狀，則每10小時(shí)注射長托寧2～4 mg，觀察40 min，持續(xù)治療5 d；若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等嚴(yán)重中毒癥狀，則注射長托寧4～6 mg，觀察40 min，阿托品化后，間隔10 h再次注射長托寧2～3 mg，并酌情減量，持續(xù)治療7 d。若患者情況嚴(yán)重，應(yīng)立即氣管插管行機(jī)械通氣，盡力保障患者生命安全。對(duì)照組在常規(guī)解毒基礎(chǔ)上予以NAC（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183104）口服治療，每次600 mg，每天3次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用血必凈（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033）治療，將100 ml血必清與5%葡萄糖溶液混合均勻后靜脈滴注，每天2次。7 d為1個(gè)療程，根據(jù)恢復(fù)情況，酌情減量，持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) ①療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：治愈，患者意識(shí)恢復(fù)，M、N樣癥狀消失，呼氣無大蒜味，AChE恢復(fù)至正常范圍內(nèi)；顯效，患者意識(shí)較清醒，M、N樣癥狀明顯改善，AChE水平接近正常范圍；有效，患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，M、N樣癥狀無明顯改善，AChE水平輕微改善；無效：患者意識(shí)、癥狀、AChE水平均未改善甚至死亡?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②肺纖維化：采用Bruker臺(tái)式高分辨率CT，主要表現(xiàn)為肺組織呈蜂窩狀或網(wǎng)格狀陰影，有磨玻璃樣征象。根據(jù)兩側(cè)上、中、下肺野內(nèi)纖維化面積評(píng)價(jià)：0分，肺野內(nèi)無纖維化病變；1分，纖維化面積＜5%；2分，纖維化面積5%～25%；3分，纖維化面積＞25%～50%；4分，纖維化面積＞50%～75%；5分，纖維化面積＞75%。纖維化程度=（上肺野得分×1+中肺野×1.6+下肺野×1.3）/3.9。經(jīng)計(jì)算后，0、1～5、6～10、＞10分分別表示無肺纖維化、輕度、中度、重度纖維化[8]。③比較兩組藥物不良反應(yīng)，包括皮疹、皮膚紅腫、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、頭暈、惡心。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.23%，明顯高于對(duì)照組的84.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組肺纖維化情況比較 治療第1周，兩組肺纖維化評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療第2、4周，兩組肺纖維化評(píng)分均高于第1周，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組第2周與第4周肺纖維化評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組肺纖維化情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of pulmonary fibrosis between the two groups(±s,scores)

表2 兩組肺纖維化情況比較（±s，分）Table 2 Comparison of pulmonary fibrosis between the two groups(±s,scores)

注：與本組第1周比較，a P＜0.05；與本組第2周比較，b P＜0.05

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生皮疹13例，皮膚紅腫5例，寒戰(zhàn)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為39.62%（21/53）；對(duì)照組發(fā)生皮疹15例，皮膚瘙癢12例，頭暈4例，惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為62.26%（33/53）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.436，P=0.019）。兩組用藥后不良反應(yīng)癥狀較輕微，對(duì)癥處理后均可緩解，未停藥。

3 討論

OP在急診中較常見，多由于患者在使用OPs時(shí)防護(hù)不當(dāng)或自殺所致，OPs在人體內(nèi)可抑制AChE活性，產(chǎn)生一系列M樣或N樣癥狀，嚴(yán)重?fù)p害體內(nèi)重要臟器，多數(shù)患者可表現(xiàn)為肺組織纖維化病變，導(dǎo)致肺間質(zhì)硬化，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為96.23%，明顯高于對(duì)照組的84.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。田應(yīng)海等[10]研究顯示，血必凈能顯著降低OP患者的炎癥反應(yīng)及中毒癥狀，延緩重要臟器的損傷進(jìn)程，提高搶救率。血必凈屬于中成藥，主要成分包括紅花、丹參、赤芍等，其中有效因子為紅花黃色素（通過降低毛細(xì)血管通透性以減少有毒物質(zhì)的吸收）、丹參素（清除體內(nèi)氧自由基，改善肺部毛細(xì)血管收縮情況，有助于患者肺通氣）、芍藥苷（調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥因子和抗炎因子的平衡，避免呼吸窘迫發(fā)生），具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血排毒的功效，可預(yù)防炎癥介質(zhì)對(duì)體內(nèi)重要臟器的損害[11]；同時(shí)，NAC可作為一種還原劑，有效清除體內(nèi)氧化因子和自由基，能增加肺內(nèi)谷胱甘肽的活性與含量，保護(hù)肺組織不被氧化[12]。長期療效方面，NAC聯(lián)合血必凈可有效緩解OP患者的肺纖維化進(jìn)程，纖維化程度不會(huì)隨中毒時(shí)間的延長而進(jìn)一步加深，利于患者后期肺功能恢復(fù)。治療過程中，NAC聯(lián)用血必凈治療，可進(jìn)一步提升清除體內(nèi)炎性成分和氧自由基的能力，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者配合度，療效顯著。

綜上所述，乙酰半胱氨酸聯(lián)合血必凈治療急性有機(jī)磷中毒患者可有效改善患者中毒癥狀，減緩患者肺纖維化進(jìn)程，減輕不良反應(yīng)，利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。