王建中

（肥東縣中醫(yī)院骨傷科，安徽 合肥 231600）

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，世界衛(wèi)生組織1996年對(duì)骨質(zhì)疏松癥的定義為：以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一種全身骨代謝障礙疾病。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率隨著年齡增加而增加[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)[2]報(bào)道，2016年我國(guó)老年人（年齡＞60歲）骨質(zhì)疏松癥患病率已達(dá)36%，其中男性為23%，女性為49%，并預(yù)測(cè)隨著老齡化加劇，該病患病率將進(jìn)一步增加。骨質(zhì)疏松骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨質(zhì)疏松癥致死致殘的主要原因。研究[3]表明，50歲以上人群中，女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率為50%，男性為20%。因此，防治或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生對(duì)降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率具有重要意義。阿侖膦酸鈉是臨床中最常用的雙磷酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物，其作用途徑主要是降低破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。近年來(lái)，研究[4]發(fā)現(xiàn)，他汀類降脂藥物能刺激成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨形成，提高骨密度，治療骨質(zhì)疏松癥療效確切。但關(guān)于二者聯(lián)合運(yùn)用的研究較少?；诖?，本研究旨在探究阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效及對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年6月于本院行經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）的83例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=40）與觀察組（n=43）。對(duì)照組平均年齡（71.23±6.36）歲；觀察組平均年齡（72.90±5.77）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照中國(guó)老年骨質(zhì)疏松診療指南（2018）[1]，符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（左側(cè)股骨頸骨密度測(cè)量值T≤-2.5 SD）；經(jīng)MRI確診為新發(fā)的椎體壓縮性骨折；年齡＞65歲；所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史或合并代謝性骨病；陳舊性骨折；嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙；凝血功能異常；腫瘤骨轉(zhuǎn)移；MRI提示合并有脊髓或者神經(jīng)根受壓表現(xiàn)；6個(gè)月內(nèi)接受其他治療；未按規(guī)定用藥或中途退出研究者。

1.2 方法 所有患者入院均完善基礎(chǔ)檢查后行PKP手術(shù)，由同一手術(shù)組完成。所有患者均采用單側(cè)椎弓根入路，0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于C型臂透視下，將穿刺針穿過(guò)椎弓根到達(dá)椎體后緣前方1 cm退出穿刺針芯。沿植入工作通道將旋轉(zhuǎn)骨鉆旋進(jìn)椎體前中1/4交界處，退出骨鉆，置入擴(kuò)張球囊于椎體中1/3，加壓擴(kuò)張球囊，透視見(jiàn)終板及椎體高度恢復(fù)滿意后調(diào)配骨水泥。根據(jù)術(shù)中情況確定骨水泥的注入量，一般胸椎為4～5 ml，腰椎為6～8 ml。透視確定骨水泥分布良好、無(wú)滲入椎管征象，退出骨水泥注入器和操作通道。術(shù)后臥床1 d，術(shù)后第2天腰圍固定下床活動(dòng)。

1.3 干預(yù)方式 術(shù)后第1天，兩組均給予基礎(chǔ)治療。碳酸鈣D3片（鈣爾奇，惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029）口服治療，每次600 mg，每天1次。對(duì)照組予以阿侖膦酸鈉片（福善美，杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130085）口服治療，每次70 mg，每周1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀鈣片（優(yōu)力平，浙江樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163270），每次20 mg，每天1次。兩組均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：分別于術(shù)后1 h、藥物干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分?jǐn)?shù)越低表明患者疼痛程度越低。②Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）評(píng)分：鑒于患者忌諱回答性生活方面問(wèn)題，本研究只評(píng)估除性生活外的9個(gè)項(xiàng)目，包括疼痛程度、日常活動(dòng)自理能力、提物、行走、坐。站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行。每項(xiàng)0～5分，總分45分。ODI值=（總評(píng)分/45）×100%，分?jǐn)?shù)越高表明患者功能越差。③臨床療效：參照既往文獻(xiàn)[5]制定的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后患者腰背部疼痛癥狀消除，功能障礙癥狀緩解，骨密度上升＞0.05 g/cm3；有效：患者腰背部疼痛、功能障礙癥狀好轉(zhuǎn)，骨密度上升≤0.05 g/cm3；無(wú)效：癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，骨密度無(wú)明顯升高?？傆行?顯效率+有效率。④骨密度（bone mineral density，BMD）：治療前后，使用雙能X射線骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)定左側(cè)股骨頸骨密度。⑤骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP），治療前后，使用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定血清BALP。ELISA試劑盒購(gòu)于南通飛宇生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 所有患者手術(shù)治療后均未出現(xiàn)栓塞、神經(jīng)損傷、骨水泥滲漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥，均于術(shù)后第3天出院。術(shù)后隨訪，對(duì)照組有4例脫落，觀察組有5例脫落。最終觀察組納入38例，對(duì)照組納入36例。

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較 治療后，兩組VAS評(píng)分及Oswestry指數(shù)均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較（±s，分）Table1 Comparison of VAS and ODI before and after treatment between the two groups(x±s,scores)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較（±s，分）Table1 Comparison of VAS and ODI before and after treatment between the two groups(x±s,scores)

注：VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法；ODI，Oswestry功能障礙指數(shù)。與本組治療前比較，a P＜0.05

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2.3 兩組治療前后BMD及BALP比較 治療后，觀察組BMD高于治療前（P＜0.05），兩組BALP均高于治療前，且觀察組BMD及BALP均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后BMD及BALP比較（±s）Table 2 Comparison of BMD and BALP before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組干預(yù)前后BMD及BALP比較（±s）Table 2 Comparison of BMD and BALP before and after treatment between the two groups(±s)

注：BMD，骨密度；BALP，骨堿性磷酸酶。與本組治療前比較，a P＜0.05

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2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.1%，高于對(duì)照組的72.2%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)于中老年人，隨著老齡化加劇，目前，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已躍居慢性病第三位，僅次于心血管疾病及糖尿病。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松骨折，常見(jiàn)類型包括椎體骨折、髖部骨折、腕部骨折等。椎體骨折、髖部骨折發(fā)生后，患者多需長(zhǎng)期臥床，據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，有3%～8%骨質(zhì)疏松癥患者在髖部骨折發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)死亡，因此，積極預(yù)防對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者具有重要意義。

阿侖膦酸鈉是口服雙磷酸鹽的代表藥物，是常用的骨質(zhì)疏松癥防治藥物之一。阿侖膦酸鈉的特殊分子構(gòu)架P-C-P能與骨中礦物鹽緊密的結(jié)合而不易被降解，從而持久發(fā)揮降低骨轉(zhuǎn)換率，抑制骨吸收，減少骨丟失，提高骨密度[7]。但有研究[8]表明，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)降低患者皮質(zhì)骨質(zhì)量。因此，實(shí)際運(yùn)用中需考慮治療周期及用藥劑量。

阿托伐他汀鈣是一種膽固醇代謝過(guò)程的限速酶，主要成分是3-羧基3-甲基戊二酰輔酶A抑制劑（hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor，HMG-CoA），被廣泛用于防治動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組VAS評(píng)分及Oswestry指數(shù)均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，觀察組BMD高于治療前，兩組BALP均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療總有效率92.1%，高于對(duì)照組的72.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物在骨代謝中具有多方面的作用，一方面，其能促進(jìn)骨形成，作用機(jī)制是增加成骨細(xì)胞中骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（bone morphogenetic proteins-2，BMP-2）的表達(dá)，從而增強(qiáng)下游骨鈣素（osteocalcin，OCN）的活性，加速成骨晚期骨礦化的過(guò)程，促進(jìn)骨形成[9]。還有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，他汀類藥物能抑制骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow derived mesenchymal stem cells，BMSC）的成脂分化，誘導(dǎo)向成骨分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖及BALP的表達(dá)，與本研究結(jié)果一致；另一方面，有研究表明，阿托伐他汀鈣能通過(guò)OPG/RANKL通路抑制大鼠血清中骨吸收指標(biāo)CTX的表達(dá)，抑制破骨細(xì)胞活性，提高骨密度及生物力學(xué)指標(biāo)[11]。也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，HMG-CoA能作用于雙磷酸鹽抗骨質(zhì)疏松作用中相同途徑的不同位點(diǎn)，產(chǎn)生協(xié)同抑制破骨細(xì)胞功能的作用，抑制骨吸收。

綜上所述，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折效果顯著，不僅能抑制骨吸收，還能促進(jìn)骨形成，提高患者骨密度。