劉云潔，胡海濤，曹春平

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330038）

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，加之社會老齡化加劇，我國老年肥胖患者也越來越多[1-2]。老年肥胖患者常伴隨各種基礎(chǔ)性疾病，麻醉風(fēng)險也隨之增加。針對行氣管插管全身麻醉手術(shù)的老年肥胖患者，其因口、咽腔狹窄，腹腔及胸壁脂肪多等因素，導(dǎo)致肺-胸順應(yīng)性下降，進而增加麻醉后肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。因此，如何為行氣管插管全身麻醉手術(shù)的老年肥胖患者選擇精準肺保護通氣策略，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是臨床工作的重點。容量控制通氣模式（volume control ventilation，VCV）是傳統(tǒng)的通氣模式，但其應(yīng)用效果不佳。壓力控制容量保證通氣模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）雖作為新型通氣模式，但術(shù)中易出現(xiàn)通氣不足。肺保護性通氣（lung protective ventilation，LPV）是指小潮氣量（tidal volume，VT）、呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺復(fù)張手法（recruitment maneuver，RM）的單獨或聯(lián)合應(yīng)用，部分醫(yī)學(xué)研究者認為，該方案在減少PPCs發(fā)生率方面具有重要作用[5-6]?；诖耍狙芯窟x取2019年1月至2021年3月于本院行氣管插管全身麻醉的60例老年肥胖患者作為研究對象，旨在探究精準肺保護通氣策略改善老年肥胖患者術(shù)后PPCs的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年3月于本院行氣管插管全身麻醉的60例老年肥胖患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為VCV組、PCV-VG組和LPV+PCV-VG組，每組20例。VCV組男12例，女8例；年齡60～82歲，平均年齡（71.35±3.21）歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級10例。PCV-VG組男11例，女9例；年齡61～83歲，平均年齡（71.40±3.26）歲；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例。LPV+PCV-VG組男13例，女7例；年齡60～84歲，平均年齡（71.38±3.23）歲；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級8例。3組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡≥60歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；無哮喘或嚴重慢性阻塞性肺疾病者；患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標準：存在肺部手術(shù)史者；存在肺部急性感染者；合并胸部、縱膈腫瘤等胸廓及胸腔內(nèi)疾病者；合并嚴重精神疾病或認知障礙者。

1.2 方法 術(shù)前，3組均戒煙并進行呼吸功能鍛煉，進入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通路，密切監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）。隨后行橈動脈穿刺，實時監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈推注咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20067041，規(guī)格：2 ml∶10 mg）0.05 mg/kg，異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50μg）0.3μg/kg。充分面罩給氧后，在可視電子喉鏡下行氣管插管術(shù)。全身靜吸復(fù)合麻醉維持：異丙酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030197）靜脈泵入，間斷吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 ml）。VCV組采取傳統(tǒng)VCV通氣模式，PCV-VG組和LPV+PCV-VG組均采用PVC-VG通氣模式：潮氣量6 ml/kg，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸呼比1∶1.5，呼吸頻率15次/min。LPV+PVC-VG組聯(lián)合肺復(fù)張手法：設(shè)定壓力15～20 cmH2O，呼氣末正壓5 cmH2O，間隔3～5個呼吸周期增加5 cmH2O，直至呼氣末正壓通氣為20 cmH2O，恢復(fù)正常通氣，30 min進行一次手法肺復(fù)張。

1.3 觀察指標 ①術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d，采用全自動血氣分析儀測定3組動脈血氣指標，包括動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。②比較3組自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）駐留時間。③術(shù)后30 d內(nèi)，觀察3組呼吸衰竭、肺部感染和肺不張等PPCs發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的F分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組動脈血氣指標比較 術(shù)前1 d，3組PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、3 d，LPV+PCV-VG組PaO2高于VCV組、PCV-VG組，PaCO2低于VCV組、PCV-VG組（P＜0.05），見表1。

表1 3組動脈血氣指標比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of arterial blood gas indexes among the three groups(±s,mmHg)

表1 3組動脈血氣指標比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of arterial blood gas indexes among the three groups(±s,mmHg)

注：VCV，容量控制通氣模式；PCV-VG，壓力控制容量保證通氣模式；LPV，肺保護通氣模式；PaO2，動脈血氧分壓；PaCO2，動脈血二氧化碳分壓

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2.2 3組術(shù)后各項恢復(fù)指標比較 3組自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；LPV+PCV-VG組PACU駐留時間短于VCV組、PCV-VG組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組術(shù)后各項恢復(fù)指標比較（±s，min）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators among the three groups(±s,min)

表2 3組術(shù)后各項恢復(fù)指標比較（±s，min）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators among the three groups(±s,min)

注：VCV，容量控制通氣模式；PCV-VG，壓力控制容量保證通氣模式；LPV，肺保護通氣模式

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2.3 3組PPCs發(fā)生率比較 LPV+PCV-VG組PPCs發(fā)生率明顯低于VCV組（P＜0.05），而PCV-VG組與LPV+PCV-VG組、VCV組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 3組PPCs發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the rates of PPCs among the three groups[n(%)]

3 討論

氣管插管全身麻醉是臨床常用的手術(shù)麻醉方案，在手術(shù)過程中，多予以患者機械通氣[7-9]。然而，機械通氣所引起的呼吸機相關(guān)性肺損傷發(fā)生率較高，尤其是老年肥胖患者，肺損傷更嚴重，這主要與老年肥胖患者的肺-胸順應(yīng)性低有關(guān)，且肺-胸順應(yīng)性降低時，會降低肺泡通氣量，增加PPCs發(fā)生率[10-11]。為更好地預(yù)防PPCs發(fā)生，臨床在行氣管插管全身麻醉老年肥胖患者中常采用VCV，但該模式的恒定流速極易引起高吸氣峰壓，進而引起氣壓傷，加之易出現(xiàn)肺內(nèi)氣體分布不均的情況，對患者的肺功能無明顯改善作用[12]。PCV-VG作為新型通氣模式，其應(yīng)用過程中的氣道壓力較低，能有效改善患者的肺部通氣，但該模式在應(yīng)用過程中極易受患者的肺-胸順應(yīng)性影響。因此，提高患者的肺-胸順應(yīng)性對保護其肺功能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d，LPV+PCV-VG組PaO2高于VCV組、PCV-VG組，PaCO2低于VCV組、PCV-VG組（P＜0.05），提示肺保護通氣聯(lián)合PCVVG能有效改善患者術(shù)后動脈血氣指標。分析原因為，PCV-VG能有效維持患者的術(shù)中通氣，利于氧的彌散，減輕患者術(shù)中因呼吸受阻而引起的應(yīng)激反應(yīng)，而肺保護通氣主要是采用肺復(fù)張手法，能有效維持患者的呼吸穩(wěn)定。當患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)減輕，呼吸穩(wěn)定時，則能減輕血壓波動，明顯改善呼吸功能，進而調(diào)節(jié)動脈血氣指標。本研究結(jié)果還顯示，3組自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；LPV+PCV-VG組PACU駐留時間短于VCV組、PCV-VG組（P＜0.05），提示肺保護通氣聯(lián)合PCV-VG能促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短PACU駐留時間。PCV-VG主要是通過恒定減速氣流和根據(jù)患者每次呼吸力學(xué)自動調(diào)整參數(shù)，并采用最小正壓予以預(yù)定潮氣量，該模式能在吸氣初即達最大值并持續(xù)整個吸氣相，使小氣道和肺泡組織短時間內(nèi)開放，進而促進氧彌散[13-14]。同時，每30分鐘予以患者一次手法肺復(fù)張，能有效提高患者的肺-胸順應(yīng)性，改善患者肺部通氣，促進術(shù)后恢復(fù)，進而縮短PACU駐留時間。此外，本研究結(jié)果還顯示，LPV+PCVVG組PPCs發(fā)生率明顯低于VCV組（P＜0.05），提示肺保護通氣聯(lián)合PCV-VG能有效降低患者的PPCs發(fā)生率。分析原因為，PCV-VG的低氣壓，能有效預(yù)防氣壓傷發(fā)生，對患者的肺功能起到一定保持作用。同時，通過每隔30 min的肺復(fù)張手法，能連續(xù)測定肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系并反饋下一次吸氣壓，使自動參數(shù)調(diào)動更加準確，利于患者術(shù)中通氣順暢的維持，進而避免術(shù)中肺功能損傷，降低術(shù)后PPCs發(fā)生率。

綜上所述，采用肺保護通氣聯(lián)合PCV-VG的精準肺保護通氣策略，能有效改善老年肥胖患者術(shù)后動脈血氣指標，縮短PACU駐留時間，降低術(shù)后PPCs發(fā)生率。但由于同類手術(shù)病例數(shù)量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，未來應(yīng)收集更多病例以進行更深入的研究。