高瑜，黃海偉

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院婦科，江蘇 張家港 215600）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡便及手術(shù)時間短等優(yōu)點，廣受臨床外科手術(shù)工作者的青睞，在婦科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。目前，人們在追求療效的同時，也對微創(chuàng)、美觀提出了更高的要求，尤其是對良性疾病手術(shù)的治療方面。單孔腹腔鏡技術(shù)由單孔道進入腹腔，大部分采取臍部切口，手術(shù)切口較隱蔽，術(shù)后可保持腹壁美觀[1-2]。本研究旨在分析本院常規(guī)腹腔鏡術(shù)式與自制裝置單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡治療婦科良性疾病，對患者應(yīng)激反應(yīng)、呼吸循環(huán)功能及圍手術(shù)期指標與并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年1月本院婦產(chǎn)科收治的30例婦科良性疾病患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組15例。觀察組年齡26～45歲，平均（35.68±5.30）歲；單側(cè)卵巢囊腫9例：行單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)；輸卵管壺腹部妊娠3例：行單側(cè)輸卵管切除術(shù)；子宮肌瘤3例。對照組年齡27～46歲，平均（36.45±5.25）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合腹腔鏡手術(shù)指征的婦科疾病患者；既往無其他嚴重或特殊疾病史患者；所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書；意識清晰，可正常溝通患者；無心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾病患者；術(shù)前1 d使用其他鎮(zhèn)痛藥物患者；精神疾病或心理障礙患者；依從性較差患者；既往有重大手術(shù)史患者。

1.3 方法 對照組行常規(guī)多孔（3孔或4孔）腹腔鏡手術(shù)治療。觀察組行自制裝置單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡婦科手術(shù)治療，麻醉方式：氣管插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，有性生活史者放置舉宮器，于臍孔正中縱向切開直徑2 cm的切口，放置切口保護套，作為進入腹腔的操作入口；懸吊腹壁：將麻醉金屬支架套無菌腔鏡保護套，橫桿固定于患者肚臍與恥骨聯(lián)合中點上方約30 cm處。將甲狀腺拉鉤長齒端置于臍孔切口下緣處，盡量上提，短齒端固定于麻醉支架橫桿上。毛巾鉗鉗夾下腹部兩側(cè)皮膚，盡量上提，紗布套扎固定于橫桿上，根據(jù)腹腔暴露情況增減巾鉗數(shù)量。提拉點肚臍1個、下腹部2～3個，三角式提拉，合理調(diào)節(jié)麻醉架橫桿懸吊高度充分暴露盆腔，形成手術(shù)操作空間；手術(shù)操作：調(diào)整患者體位至頭低臀高位，置入腹腔鏡，探查盆、腹腔，確定盆腔病變位置、性質(zhì)，行相應(yīng)手術(shù)操作（囊腫剝除、肌瘤剝除、輸卵管切除），具體手術(shù)方式同氣腹多孔腹腔鏡手術(shù)。

1.4 觀察指標 ①應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者清晨空腹外周靜脈血，離心處理后收集血清檢測應(yīng)激激素水平，包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）。②呼吸循環(huán)功能：麻醉開始前（T1）、腹壁懸吊或氣腹建立前5 min（T2）、腹壁懸吊或氣腹建立后10 min（T3）、腹壁懸吊后或氣腹建立后30 min（T4）、腹壁懸吊撤離后或氣腹停止后10 min（T5），檢測兩組收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及呼氣末CO2（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）變化。③圍手術(shù)期指標：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，同一時間點組間采用t檢驗，同組不同時間點采用F檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前，兩組Cor、NE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24 h，兩組Cor、NE水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s，μg/L）Table 1 Comparison of stress responses between the two groups(x±s,μg/L)

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s，μg/L）Table 1 Comparison of stress responses between the two groups(x±s,μg/L)

注：Cor，皮質(zhì)醇；NE，去甲腎上腺素。與對照組比較，a P＜0.05

?

2.2 兩組呼吸循環(huán)功能比較 T3時，觀察組SBP、DBP及HR與T1、T2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組SBP、DBP及HR均高于T1、T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3時，觀察組SBP、DBP及HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T3、T4、T5時，觀察組PETCO2均低于對照組，對照組PETCO2高于T2時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T4時，觀察組PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組呼吸循環(huán)功能比較（±s）Table 2 Comparison of respiratory and circulatory functions between the two groups(±s)

表2 兩組呼吸循環(huán)功能比較（±s）Table 2 Comparison of respiratory and circulatory functions between the two groups(±s)

注：T1，麻醉開始前；T2，腹壁懸吊或氣腹建立前5 min；T3，腹壁懸吊或氣腹建立后10 min；T4，腹壁懸吊后或氣腹建立后30 min；T5，腹壁懸吊撤離后或氣腹停止后10 min。SBP，收縮壓；DBP，舒張壓；HR，心率；PETCO2，呼氣末CO2。與本組T2比較，a P＜0.05；與對照組比較，b P＜0.05

?

2.3 兩組圍術(shù)期指標比較 兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表3 兩組圍術(shù)期指標比較（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

?

3 討論

隨著人們生活方式的改變，婦科良性疾病發(fā)生呈增長趨勢，嚴重影響女性健康。手術(shù)是治療該類疾病的有效方式，包括常規(guī)術(shù)式及腹腔鏡手術(shù)兩種。以往研究[3-4]顯示，腹腔鏡手術(shù)療效顯著，具有手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量少且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)也存在一定不足，如部分患者氣腹形成期間出現(xiàn)漏氣的情況，不利于手術(shù)實施，CO2的出現(xiàn)提示發(fā)生高碳酸血癥可能，誘發(fā)其他不良反應(yīng)。因此，婦科腹腔鏡手術(shù)研究者不斷優(yōu)化腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)通過特殊的懸吊臂將腹壁提起，形成手術(shù)操作空間，實施手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中無需持續(xù)充入CO2，避免氣腹壓力誘發(fā)并發(fā)癥，可有效降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險，保證手術(shù)安全性。

自制裝置單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡婦科手術(shù)對患者生理應(yīng)激及呼吸循環(huán)影響較小。常規(guī)手術(shù)需建立CO2氣腹，多項研究[5-9]表明，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)增加患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不僅使患者心理因素引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激素增高，氣腹壓力、膈肌上抬也會引起機體茶酚胺分泌增多。而單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡則可避免CO2氣腹對機體的影響。本研究結(jié)果顯示，T3、T4、T5時，觀察組PETCO2均低于對照組，對照組PETCO2高于T2時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T4時，觀察組PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后24 h，兩組Cor、NE水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示自制裝置單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡婦科手術(shù)對患者呼吸循環(huán)影響更小，應(yīng)激反應(yīng)更少。另一方面，與常規(guī)多孔氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，自制裝置懸吊式無氣腹腔鏡對常規(guī)手術(shù)器械進行改制，替代懸吊專用設(shè)備，無需相關(guān)設(shè)備投入，可節(jié)約費用[10]。減少了對腹腔鏡專用器械的依賴，可根據(jù)病變部位，必要時使用普通長器械及手指進入懸吊式腹腔鏡操作孔。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），可能是因?qū)τ隗w型小、卵巢囊腫較大的患者，可直接將囊腫提至臍部切口處，于直視下進行囊腫剝除，可減少手術(shù)操作時間，止血更及時徹底，在一定程度上減少了手術(shù)時間及術(shù)中出血量[11]。對于子宮肌瘤患者，懸吊式免氣腹單孔腹手術(shù)操作中使用可吸收倒刺線縫合子宮創(chuàng)面，無需助手牽拉及打結(jié)，肌瘤裝袋后可自臍部大切口處分割取出，縮短了手術(shù)時間，也避免了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中使用肌瘤粉碎機增加肌瘤播撒種植的可能性，提高了手術(shù)安全性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，由于無氣腹懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)僅存在臍部單一切口，較隱蔽，且無腹腔CO2氣體殘留刺激，術(shù)后患者心理狀態(tài)更好，疼痛等不良反應(yīng)顯著減少。由于單孔手術(shù)操作中的器械僅能共存于同一個操作孔，操作空間受到限制，在進行雙手近距離操作配合時，手術(shù)器械之間會形成“筷子效應(yīng)”，相互干擾，需要不斷調(diào)節(jié)手術(shù)視野的定位（需專業(yè)單孔鏡頭或鏡頭轉(zhuǎn)換器），對于手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡操作經(jīng)驗要求較高。同時，對于肥胖者，腹壁懸吊后盆腔空間較少、盆腔重度粘連的患者，操作難度較大，有時需增加第二操作孔配合治療，本研究所實施手術(shù)的操作醫(yī)師團隊具有良好的多、單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗，且樣本量較少，未遇到肥胖及盆腔粘連嚴重患者，手術(shù)均順利完成，后續(xù)仍需增加病例梳理進行深入研究。

綜上所述，與常規(guī)多孔氣腹腹腔鏡手術(shù)相比，自制裝置單孔無氣腹懸吊式腹腔鏡婦科手術(shù)可最大限度減少對患者應(yīng)激反應(yīng)及呼吸循環(huán)的影響，可明顯縮短手術(shù)時間、住院時間，減少出血量，促進患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。