周雅英，薛蘭芳，吳旻，張琰，黃春麗，黃曉蓮，高麗麗

（1.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院護理部，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530021；3.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科，廣西 南寧 530021；4.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

跌倒指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上[1]。帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種以靜止性震顫、動作遲緩、肌強直、姿勢障礙等癥狀為主要特點的臨床常見的神經(jīng)變性病。跌倒是帕金森病患者尤其是在病程＞10年者的常見并發(fā)癥[2]，跌倒的發(fā)生率是健康同齡人的2倍[3-4]，且2/3的PD患者存在反復(fù)跌倒史，50%～70%的中晚期帕金森病患者每年至少跌倒1次[5]。跌倒可導(dǎo)致軟組織損傷、骨折和致殘，及產(chǎn)生害怕跌倒（fear of falling，F(xiàn)OF）[6]心理，不但嚴(yán)重干擾帕金森患者的生理、心理或社會功能，影響患者的生存質(zhì)量，還易引發(fā)醫(yī)患糾紛，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。一項9年的隨訪研究[7]顯示，老年帕金森病患者中，與跌倒傷害有關(guān)的死亡風(fēng)險可增加51%。因此，如何最大限度地預(yù)防和減少PD患者發(fā)生跌倒，保障患者安全，提高生存質(zhì)量，是?？谱o理亟需思考和關(guān)注的重點問題。本研究選取2018年1月至2020年1月本院收治的90例早中期帕金森病患者作為研究對象，旨在探究節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合健康操預(yù)防帕金森患者跌倒的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月本院收治的90例早中期帕金森病患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組45例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，Hoehn-Yahr（H-Y）分級Ⅰ～Ⅱ[9]，帕金森藥物治療時間≥2周，且帕金森藥物治療有效；②年齡≥60歲；③無認(rèn)知明顯障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[9]≥21分；④可獨立行走，無聽力障礙，無明顯視覺損傷；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折、中重度骨性關(guān)節(jié)炎等可能影響運動能力的疾病；④合并嚴(yán)重抑郁，不能積極參與康復(fù)訓(xùn)練。脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入病例依從性差、自行退出及不宜繼續(xù)接受康復(fù)訓(xùn)練者。中止研究標(biāo)準(zhǔn)：未按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不完整而影響療效判定者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在常規(guī)服用抗帕金森藥物（普拉克索、安坦、左旋多巴、美多巴、金剛烷胺等）治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)護理干預(yù)。于入院24 h內(nèi)完成首次護理評估和跌倒風(fēng)險評估，根據(jù)評分結(jié)果每周復(fù)評1～2次，根據(jù)病情變化隨時評估，定期評估跌倒風(fēng)險；開展預(yù)防跌倒告知、健康教育，發(fā)放宣傳圖片、指導(dǎo)正確使用輔具、日常生活活動能力指導(dǎo)訓(xùn)練、用藥護理、懸掛警示標(biāo)識；進行重點交接班，實行護理部、大科、病區(qū)三級預(yù)防跌倒質(zhì)控。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行為期12周的節(jié)律性聽覺刺激訓(xùn)練及帕金森健康操康復(fù)理訓(xùn)練。具體方法：首次訓(xùn)練開始前，為患者提供訓(xùn)練指導(dǎo)手冊、帕金森健康操視頻及康復(fù)訓(xùn)練日記，使用Beatwave節(jié)拍軟件根據(jù)患者行走的基礎(chǔ)速度，制作與其一致的節(jié)拍音樂作為聽覺刺激信號，且對其進行“一對一”指導(dǎo)，患者參照手冊、視頻掌握節(jié)律性聽覺刺激下步行及帕金森健康操訓(xùn)練方法，并能正確填寫訓(xùn)練日記。正式干預(yù)后，干預(yù)組患者采用相應(yīng)的節(jié)律性聽覺刺激音樂進行步行訓(xùn)練，即在步行訓(xùn)練時播放聽覺刺激音樂，要求患者踩著音樂節(jié)拍步行。每天訓(xùn)練3次，每次10 min，間歇3 min后進行下一次訓(xùn)練，3周為1個療程。1個療程結(jié)束后，再次測量患者的步速，作為下次訓(xùn)練的基礎(chǔ)速度。另外，觀察組患者還接受帕金森健康操訓(xùn)練。帕金森健康操是由帕友網(wǎng)攜同中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組專家和康復(fù)科專家共同研發(fā)，共分為3節(jié)，每節(jié)5～6個動作：①第一節(jié)：放松、熱身運動，深呼吸、橋式運動、仰臥起坐、左右翻身、下肢運動、上肢運動；②第二節(jié)：牽伸運動，軀干牽伸運動、下肢牽伸運動、雙手抱單膝、下肢牽伸運動、上肢牽伸運動；③第三節(jié)：協(xié)調(diào)平衡運動，原地踏步、原地轉(zhuǎn)腰、擊掌、直線步行、繞圈步行、交叉觸碰。帕金森健康操訓(xùn)練每周4～6 d，每次30～45 min，每個動作重復(fù)10次。以上干預(yù)方法均于患者開期進行，訓(xùn)練強度根據(jù)患者具體情況逐漸增加，以微出汗為最佳運動量，靶心率最好控制在（170-年齡）次/min?；颊甙唇y(tǒng)一格式將每周節(jié)律性聽覺刺激訓(xùn)練和帕金森健康操鍛煉的次數(shù)、每次鍛煉時間、有無發(fā)生跌倒及跌倒的特點等情況記錄于個人康復(fù)訓(xùn)練日記。出院前告知患者門診隨訪的時間，每周由2名康復(fù)?？谱o士負責(zé)專業(yè)咨詢和隨訪患者居家訓(xùn)練的實施情況及效果，鼓勵患者堅持鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①平衡和步行能力：由接受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師對入組患者采用起立-行走計時測驗（timed up and go test，TUGT）評估患者的平衡和步行能力評估，評價人員對干預(yù)方案不知情。TUGT由Podisadle等[10]修訂形成，主要用于評估平衡障礙患者和老年人行走能力。該方法重測信度較高（ICC=0.982）。評估時患者需完成由坐位至站立位、行走（加速階段、穩(wěn)定階段和減速階段）、轉(zhuǎn)身及由站立位至坐位等系列動作，可充分反映帕金森病患者平衡和步行的綜合能力。具體方法：醫(yī)囑受試者從坐在有扶手的椅子上獨立站起，自坐位站起以正常步速行走3 m后返回并坐下，記錄所用時間，測試3次（間隔1 min后再測試）取平均值。②跌倒效能評分：由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員，采用修訂版跌倒效能量表[11]（modified fall efficacy scale，MFES）評價兩組跌倒效能。該量表主要調(diào)查患者是否存在害怕跌倒的心理及程度，是一種自測型信念量表，量表Cronbachα系數(shù)為0.977 4，具有良好的信度和較高的效度。量表共14個條目，每個條目0～l0分。0分：毫無信心，5分：一般信心，10分：充足信心。前9個為室內(nèi)活動條目，后5個為室外活動條目。14個條目的累計平均分為研究對象的最終得分，得分越低表明受試者跌倒效能越低，即害怕跌倒的程度越高或?qū)Σ话l(fā)生跌倒的信心越不足。③跌倒發(fā)生率：比較兩組干預(yù)6個月內(nèi)的跌倒情況，每周由兩名康復(fù)?？谱o士進行隨訪，依據(jù)受試者的記錄或口述記錄患者的跌倒?fàn)顩r。判斷標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚的患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后TUGT時間比較 干預(yù)后，對照組TGUT時間與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組TGUT時間短于干預(yù)前，且明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后TUGT時間比較（±s，s）Table 2 Comparison of TUGT time between the two groups before and after the intervention(±s,s)

表2 兩組干預(yù)前后TUGT時間比較（±s，s）Table 2 Comparison of TUGT time between the two groups before and after the intervention(±s,s)

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2.2 兩組MFES評分比較 干預(yù)前，兩組MFES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，對照組MFES評分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組MFES評高于干預(yù)前，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MFES評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MFES scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組MFES評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MFES scores between the two groups(±s,scores)

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2.3 兩組跌倒發(fā)生率比較 觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組跌倒發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of falls between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合帕金森健康操訓(xùn)練能有效改善帕金森患者平衡能力步行綜合能力 研究資料[12]顯示，采用節(jié)奏性重復(fù)暗示的行走能力訓(xùn)練可縮短PD患者的TUGT時間，提高平衡功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組TGUT時間明顯短于干預(yù)前及對照組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相符。說明節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合帕金森健康操訓(xùn)練對提高患者平衡步行綜合能力，改善異常步態(tài)具有積極作用。節(jié)律性聽覺刺激是以一種接近帕金森患者步行固有頻率的頻率發(fā)放提示，通過產(chǎn)生諧振效應(yīng)或反射代償額葉功能障礙、額葉和基底間的聯(lián)系中斷（步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生與此聯(lián)系中斷有關(guān)）[13]，彌補PD患者的本體感覺和運動控制缺陷，從而改善異常步態(tài)；且作為外源性節(jié)律提示尤其是音樂節(jié)拍的提示，可在一定程度上解除患者的精神緊張等因素，使帕金森患者更輕松地完成步行。另外，帕金森健康操作為一種針對性的運動控制訓(xùn)練策略，也是改善帕金森患者的姿勢平衡障礙的一種重要康復(fù)方法，帕金森健康操設(shè)計了針對性的頭頸部、軀干及上下肢的牽伸運動，可緩解PD患者肌肉僵直，改善全身屈曲癥狀，且協(xié)調(diào)平衡運動訓(xùn)練還可增強患者的本體感覺，增加身體的協(xié)調(diào)性和平衡性。

3.2 節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合帕金森健康操訓(xùn)練能有效增強帕金森患者跌倒效能 多項研究[14-15]表明，帕金森病早期患者即可出現(xiàn)輕度平衡功能異常，且隨著病情進展，患者的步態(tài)障礙、肌強直、軀干姿勢不穩(wěn)等癥狀越來越嚴(yán)重，跌倒的風(fēng)險及發(fā)生率也不斷增加[3]。每次跌倒均會對患者產(chǎn)生不同程度心理影響，患者還會因害怕跌倒而盡量避免行走、外出或功能鍛煉，加重肌肉震顫、姿勢不穩(wěn)等癥狀，從而形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，對照組MFES評分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組MFES評高于干預(yù)前，且明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。唐浪娟等[16]研究顯示，干預(yù)組PD患者采用與帕金森健康操相似的OEP運動訓(xùn)練（5項熱身運動、5項肌力鍛煉、12項平衡力、步行運動）干預(yù)后，跌倒效能顯著高于對照組，與本研究結(jié)果一致。由于患者的平衡功能障礙及行走不穩(wěn)癥狀明顯改善，正面強化了患者的害怕跌倒心理，降低跌倒恐懼程度，從而提高跌倒效能。

3.3 節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合帕金森健康操訓(xùn)練能有效降低帕金森病患者的跌倒發(fā)生率 步行是軀體不斷移動重心的過程，需良好的平衡能力使軀體重心始終維持在雙足的支持范圍內(nèi)，防止跌倒。在帕金森病患者中，常由于膽堿能與多巴胺能神經(jīng)元雙重受損導(dǎo)致姿勢平衡障礙及步態(tài)異常，增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，患者的平衡步行綜合能力、跌倒效能均明顯提高，從而降低跌倒的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合帕金森健康操預(yù)防帕金森患者跌倒效果顯著，可提高平衡步行能力，降低跌倒發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。