吳冕，雷勝龍，李強(qiáng)，張偉，李珍珍

（荊門市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 荊門 448000）

卒中是臨床常見的急危重癥之一，具有高發(fā)病率、致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，降低患者生活質(zhì)量。卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain，PSSP）發(fā)病率高[1]，會(huì)明顯降低患者患肢主被動(dòng)活動(dòng)意愿，影響患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)?？祻?fù)治療的目的在于緩解疼痛和增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前康復(fù)治療方法較多，而如何優(yōu)化整合卒中后肩痛相關(guān)治療具有重要意義。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種非侵入性刺激技術(shù)，其產(chǎn)生的感應(yīng)電流穿透顱骨并刺激皮層神經(jīng)元引起生理、生化反應(yīng)，從而治療神經(jīng)病變[2-3]。rTMS與其他物理療法協(xié)同治療卒中相關(guān)疾病是目前神經(jīng)康復(fù)的研究熱點(diǎn)之一，但針對(duì)卒中后肩痛的臨床研究報(bào)道較少。本研究旨在探究rTMS聯(lián)合電針、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練治療卒中后肩痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年1月于本院卒中中心住院治療的60例卒中后肩痛患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為rTMS組和藥物組，每組30例。兩組年齡、性別、卒中類型、偏癱側(cè)、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical datas between the two groups

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]明確診斷為缺血性卒中和出血性卒中，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查有責(zé)任病灶；伴有偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)局部疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清楚，病情、生命體征穩(wěn)定，能配合相關(guān)治療；年齡20～70歲；病程0.5～3個(gè)月；自愿參與本研究并簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情加重或出現(xiàn)新發(fā)病灶患者；伴有認(rèn)知功能障礙患者；既往有偏癱側(cè)肩痛病史患者；伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能衰竭患者；伴有癲癇或精神疾病患者；安裝心臟起搏器或體內(nèi)有金屬植入患者；既往有曲安奈德、利多卡因、針灸針過敏病史患者；無法完成本研究自行退出的患者。

1.2 方法 兩組均給予電針、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療。①電針?；颊呷〗?cè)臥位并暴露患肩，術(shù)者行皮膚消毒，選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴，采用環(huán)球牌無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×45 mm）常規(guī)針刺得氣，將華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)）的電極金屬夾分別夾在肩髃、肩髎和肩貞、阿是穴兩組腧穴的針灸針柄上，波型選取斷續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度，每次30 min，每天1次，每周5次，共治療4周。②關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練[5]。患者取仰臥位，術(shù)者行患肩長(zhǎng)軸牽引、向頭側(cè)滑動(dòng)、向足側(cè)滑動(dòng)、前后向滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)肩胛骨等訓(xùn)練，手法等級(jí)選?、瘛蠹?jí)，每種手法操作30～60 s，每次30 min，每天1次，每周5次，共治療4周。

rTMS組聯(lián)合rTMS治療[6]?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者將Magneuro60型磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）電極貼于患者健手拇短展肌肌腹，參考電極貼于健手距離記錄電極約2 cm的肌腱處，采用“8”字形線圈（線圈直徑70 mm）刺激健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（M1），線圈與患者顱骨表面相切并保持位置固定，共刺激10次，每次刺激間隔≥5 s，可引起至少5次波幅＞50μV的最低強(qiáng)度即運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT）。采用90%MT為治療強(qiáng)度，頻率為1 Hz，每序列脈沖數(shù)10次，間歇2 s，共刺激120個(gè)序列，總脈沖數(shù)為1 200次，采用重復(fù)脈沖刺激患者健側(cè)M1區(qū)，每次24 min，每天1次，每周5次，共治療4周。

藥物組聯(lián)合藥物關(guān)節(jié)腔注射治療[7]。①注射藥物：曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，規(guī)格：40 mg∶1 ml/支）、鹽酸利多卡因注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.1 g∶5 ml/支）。②注射方法：患者取仰臥位，術(shù)者佩戴無菌手套，嚴(yán)格消毒，使用10 ml注射器抽取上述藥物6 ml，以患肩喙突外下方2.0 cm處為穿刺點(diǎn)，針頭垂直皮膚刺入關(guān)節(jié)囊，待有微微落空感后回抽無血，緩慢注入藥物，每周1次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8-9]評(píng)估患肩疼痛，使用一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，共標(biāo)有10個(gè)刻度，左端為“0”分，表示無痛；右端為“10”分，代表難以忍受的疼痛，患者在標(biāo)尺上標(biāo)記代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）[10-11]評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢反射活動(dòng)、共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等9個(gè)大項(xiàng)，共33個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)定分不能完成、部分完成和全部完成3個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2分，總分66分，分值越高表明患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③日常生活能力評(píng)估：采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[12-13]評(píng)估患者日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯共10個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目分5個(gè)等級(jí)，滿分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療第2、4周，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第4周，rTMS組VAS評(píng)分低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：rTMS，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。與本組治療前比較，a P＜0.05

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2.2 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較 治療前，兩組FMA-UE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療第2、4周，兩組FMA-UE評(píng)分均高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA-UE scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：rTMS，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。與本組治療前比較，a P＜0.05

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2.3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 治療前，兩組MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療第2、4周，兩組MBI評(píng)分高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MBI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

注：rTMS，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激。與本組治療前比較，a P＜0.05

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3 討論

卒中后肩痛的發(fā)病機(jī)理尚不明確[14]，卒中早期肌張力降低，直立時(shí)上肢重力牽拉患肩，加之肢體擺放不當(dāng)，隨意拖拽患肢易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位和軟組織損傷，出現(xiàn)肩痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。電針療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練是目前卒中康復(fù)常用治療手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后肩痛病位為肩部經(jīng)筋，與手三陽經(jīng)有關(guān)，本研究選取針刺手三陽經(jīng)腧穴肩髃、肩髎、肩貞和阿是穴疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，改善肩部經(jīng)筋功能，同時(shí)，采用斷續(xù)波維持刺激強(qiáng)度，發(fā)揮止痛和改善卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的作用[15]。關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練是一種緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增加關(guān)節(jié)本體反饋的被動(dòng)訓(xùn)練手法，分為Ⅰ～Ⅳ手法，Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法多用于緩解疼痛和小范圍活動(dòng)受限，Ⅲ、Ⅳ級(jí)手法多用于較大范圍的活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練廣泛運(yùn)用于各種肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙疾病。

rTMS現(xiàn)被廣泛地運(yùn)用于卒中后相關(guān)疾病的治療中[16-19]，且其應(yīng)用深度和廣度正不斷擴(kuò)展?！半p向平衡恢復(fù)模型”認(rèn)為，大腦功能保留較多的卒中患者患側(cè)大腦的興奮性降低，同時(shí)，降低對(duì)健側(cè)大腦的抑制，提高健側(cè)大腦的興奮性，并增加對(duì)患側(cè)大腦的抑制。低頻rTMS刺激健側(cè)大腦能降低其興奮性，并減少對(duì)患側(cè)大腦的過度抑制，使雙側(cè)大腦的興奮性趨于平衡。M1區(qū)的神經(jīng)元活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)肌纖維束相關(guān)，抑制健側(cè)M1區(qū)對(duì)于改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能具有積極意義[20-21]。此外，rTMS可通過皮層抑制和提高感覺閾值發(fā)揮止痛作用，對(duì)于治療慢性疼痛和長(zhǎng)效止痛優(yōu)勢(shì)顯著[22-23]。本研究結(jié)果表明，治療第2、4周，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第4周，rTMS組VAS評(píng)分低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第2、4周，兩組FMA-UE評(píng)分均高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第2、4周，兩組MBI評(píng)分高于治療前，且rTMS組高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明rTMS和藥物關(guān)節(jié)腔注射止痛療效相當(dāng)，但二者發(fā)揮止痛作用的機(jī)制存在差異，且所使用的藥物不能長(zhǎng)期使用，具有一定局限性。

綜上所述，rTMS聯(lián)合電針、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練能緩解卒中后肩痛患者肩痛程度，改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能、提高生活能力，且創(chuàng)傷小，可供臨床參考。但本研究存在樣本總量小、缺乏基礎(chǔ)治療組對(duì)照、缺少長(zhǎng)期隨訪等不足，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量、完善對(duì)照研究、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并加強(qiáng)rTMS與其他治療協(xié)同作用機(jī)制的研究。