張宏峰，高棟梁，趙朋來

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 延安 716000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科，陜西 榆林 719000

燒傷創(chuàng)面處理重點在于防治創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面愈合[1]。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面存在壞死組織，不僅影響創(chuàng)緣或殘留附件中表皮細胞增殖、遷移，亦會導(dǎo)致創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，影響創(chuàng)面愈合[2]?；前粪奏ゃy(SD-Ag)霜磺胺嘧啶(SD)成分可有效防治燒傷創(chuàng)面感染，銀鹽成分可去腐生肌、收斂創(chuàng)面，在燒傷創(chuàng)面處理中應(yīng)用廣泛[3]。重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(rhGM-CSF)可激粒細胞、單核巨噬細胞成熟，促進成熟細胞向外周血釋放，并可作用于造血祖細胞，促進其增殖、分化，其凝膠制劑對促進深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合效果良好[4]，聯(lián)合SD-Ag 霜可能對進一步改善療效有一定幫助。為此，本研究觀察SD-Ag 霜聯(lián)合rhGM-CSF 凝膠制劑在深Ⅱ度燒傷治療中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年5 月至2019年5月延安大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科及榆林市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科78 例深Ⅱ度燒傷患者的臨床資料。納入標準：①年齡18～65歲；②燒傷總面積＜10%體表面積；③燒傷后24 h 入院者。排除標準：①合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、全身性疾病者；②合并自身免疫疾病者；③精神智力障礙者；④對本研究藥物過敏者；⑤臨床資料不全者。根據(jù)治療方式分為SD-Ag霜+rhGM-CSF凝膠制劑組(聯(lián)合組，n=32)和SD-Ag 組(n=46)。聯(lián)合組患者中男性18例，女性14例；年齡21～59歲，平均(37.82±7.31)歲；燙傷17例，火焰燒傷10例，石灰燒傷3 例，電弧傷2 例；相對體表面積百分比，總燒傷面積(8.21±1.61)%，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面面積(4.27±0.83)%。SD-Ag 霜組中男性25 例，女性21 例；年齡20～60 歲，平均(38.43±7.62)歲；燙傷25 例，火焰燒傷15 例，石灰燒傷4 例，電弧傷2 例；相對體表面積百分比，總燒傷面積(8.43±1.70)%，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面面積(4.36±0.87)%。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究在延安大學(xué)附屬醫(yī)院及榆林市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準下開展。

1.2 治療方法 聯(lián)合組患者以1%聚維酮碘溶液沖洗創(chuàng)面，再以生理鹽水沖洗。將rhGM-CSF 凝膠制劑(長春金賽藥業(yè)股份有限公司，100 μg rhGM-CSF/10 g/支，國藥準字S20080003)均勻涂抹于創(chuàng)面上，劑量1 支/100 cm2；再將SD-Ag 霜(廣東恒健制藥有限公司，500 g：5 g，國藥準字H44020614)均勻地涂于無菌紗布上(以覆蓋網(wǎng)眼為度)，隔日換藥至創(chuàng)面愈合。SD-Ag 組患者清創(chuàng)后僅以涂有SD-Ag 霜的無菌紗布處理創(chuàng)面，方法同聯(lián)合組。

1.3 觀察指標與評價方法 ①創(chuàng)面滲出量情況：于治療前(T0)及治療后第14 天(T3)時采用創(chuàng)面滲出量評分[5]評估患者創(chuàng)面滲出量情況。1 分：侵染1～8 層紗布；2 分：侵染9～16 層紗布；3 分：侵染紗布＞16 層。②于T0 及T3 時評估患者創(chuàng)面創(chuàng)緣反應(yīng)情況，創(chuàng)緣反應(yīng)評分[5]：1分，創(chuàng)緣紅腫范圍0～1 cm；2分，創(chuàng)緣紅腫范圍1～2 cm；3分，創(chuàng)緣紅腫范圍＞2 cm。③溶痂率：記錄兩組患者完全溶痂時間和治療后第6 天(T1)、第10 天(T2)、T3 時溶痂率。具體方法：使用透明方格紙沿創(chuàng)面痂皮邊緣描畫，計算痂皮面積，創(chuàng)面溶痂率=(治療前痂皮面積-治療后痂皮面積)×100%。④完全愈合時間和愈合率：記錄兩組患者完全愈合時間和治療后T1、T2、T3 時的愈合率。具體方法：使用透明方格紙沿創(chuàng)面邊緣描畫，計算創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T3 時的創(chuàng)面滲出量評分比較 兩組患者T3 時創(chuàng)面滲出量評分均較T0 時降低，且聯(lián)合組患者的創(chuàng)面滲出量評分明顯低于SD-Ag 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者T0、T3時的創(chuàng)面滲出量評分比較[例(%)]

2.2 兩組患者的創(chuàng)面創(chuàng)緣反應(yīng)評分比較 兩組患者T3 時創(chuàng)面創(chuàng)緣反應(yīng)評分均較T0 時降低，且聯(lián)合組患者創(chuàng)面滲出量評分低于SD-Ag組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者T0、T3時創(chuàng)面創(chuàng)緣反應(yīng)評分比較[例(%)]

2.3 兩組患者的完全溶痂時間和溶痂率比較 聯(lián)合組患者的完全溶痂時間明顯短于SD-Ag 組，T1～T3時溶痂率明顯高于SD-Ag 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的完全溶痂時間和T1～T3時溶痂率比較(±s)

表3 兩組患者的完全溶痂時間和T1～T3時溶痂率比較(±s)

組別聯(lián)合組SD-Ag組t值P值例數(shù)3246完全溶痂時間(d)8.23±2.5313.17±3.147.3830.001 T171.23±7.8458.48±5.818.2510.001 T290.32±8.7284.51±6.543.3630.001 T398.61±4.2692.14±7.934.2070.001溶痂率(%)

2.4 兩組患者的完全愈合時間和愈合率比較 聯(lián)合組患者的完全愈合時間明顯短于SD-Ag 組，T1～T3時愈合率明顯高于SD-Ag 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的完全愈合時間和T1～T3時愈合率比較(±s)

表4 兩組患者的完全愈合時間和T1～T3時愈合率比較(±s)

組別聯(lián)合組SD-Ag組t值P值例數(shù)3246完全愈合時間(d)15.81±1.6419.83±1.7710.1640.001 T159.22±7.1647.35±6.237.8030.001 T278.28±8.4767.21±7.945.8930.001 T395.64±11.1380.16±9.266.6810.001愈合率(%)

2.5 典型病例 患者，男性，25 歲，因“雙下肢多處火焰燒傷1 d”于2018 年11 月14 日13：30 由門診以“雙下肢燒傷Ⅱ～Ⅲ度40%”收住入院。使用磺胺嘧啶銀霜治療前后創(chuàng)面見圖1和圖2。

圖1 使用磺胺嘧啶銀霜治療前

圖2 使用磺胺嘧啶銀霜治療40 d后

3 討論

SD-Ag 霜是一種磺胺類/銀鹽抗菌藥物，其所含SD成分抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陽性菌和陰性菌有良好的抗菌活性，且抗菌作用不受膿液中對氨基苯甲酸的影響，可有效防治燒傷創(chuàng)面感染[6]。且SD-Ag 霜中銀鹽成分對壞死組織有腐蝕作用，對創(chuàng)面有收斂作用，同時對新鮮正常的肉芽組織無影響[7]，因此在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面處理中應(yīng)用廣泛。

相較于普通外科傷口，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面與之區(qū)別在于其伴有大量壞死組織，在深Ⅱ度燒傷早期，創(chuàng)面局部小血管擴張充血，隨之漿液和白細胞滲出，血液、滲出液中纖維蛋白原快速轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w狀態(tài)的纖維蛋白，與創(chuàng)面殘存的凝固壞死真皮組織構(gòu)成凝塊，并逐漸機化形成痂皮[8]。痂皮在創(chuàng)面愈合過程中作用具有兩面性，一方面，深Ⅱ度燒傷早期形成痂皮可在創(chuàng)面形成保護層，為后期創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良性微環(huán)境，有助于創(chuàng)面愈合[9]；另一方面，痂皮溶脫時間較長甚至不溶脫，則不僅影響創(chuàng)緣或殘留附件中表皮細胞增殖、遷移，亦會導(dǎo)致創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，增加創(chuàng)面感染風險并導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合[10]。研究發(fā)現(xiàn)，SD-Ag霜的收斂作用可使深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織易干燥、形成不易脫落的痂皮，亦會使敷料與創(chuàng)面黏附較緊，增加換藥時上皮損傷，影響創(chuàng)面愈合，因此建議配合其他干預(yù)措施[11]。

rhGM-CSF 是一種多功能生長因子，COCKER等[12]研究顯示，rhGM-CSF 對正常創(chuàng)面愈合的止血、炎癥反應(yīng)、增殖及組織重塑4 個時相均有積極作用，于創(chuàng)面愈合有利。SD-Ag霜聯(lián)合rhGM-CSF凝膠制劑治療深Ⅱ度燒傷，涂有SD-Ag的無菌紗布阻斷了外界細菌對創(chuàng)面的影響，由于SD-Ag 霜具有良好的滲透性，其聯(lián)合rhGM-CSF 凝膠制劑使用同樣可發(fā)揮良好的抗感染、去腐生肌及收斂作用，為rhGM-CSF藥效發(fā)揮創(chuàng)造良好條件。rhGM-CSF在發(fā)揮良好促愈合作用的同時，還可增強中性粒細胞、巨噬細胞的氧化代謝，促進中性粒細胞脫顆粒，上調(diào)巨噬細胞數(shù)量，提高兩者的抗微生物活力、吞噬能力，利于自身清除創(chuàng)面的壞死組織及病原體，使踝死組織脫落[13]。此外，其還可激活炎性細胞釋放各種蛋白酶，有利于促進痂皮溶解[14]。不僅如此，凝膠形成的獨立隔離層，阻斷創(chuàng)面與敷料的黏連，避免新生肉芽組織皮島再次機械性損傷，利于創(chuàng)面愈合，也可減輕患者換藥時痛苦[15]。本研究中，治療后第14天時，聯(lián)合組創(chuàng)面滲出量評分和創(chuàng)面創(chuàng)緣反應(yīng)評分1 分構(gòu)成比均高于SD-Ag 組，聯(lián)合組完全溶痂時間、完全愈合時間短于SD-Ag 組，且治療后第6 天、第10 天、第14 天時溶痂率、愈合率高于SD-Ag 組，顯示SD-Ag 霜聯(lián)合rhGM-CSF 凝膠制劑可有效促進深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面滲出量、創(chuàng)緣反應(yīng)改善，加速創(chuàng)面溶痂，促進創(chuàng)面愈合。YAN 等[16]研究也獲得了相近結(jié)果。

綜上所述，SD-Ag 霜聯(lián)合rhGM-CSF 凝膠制劑治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面有助于促進患者創(chuàng)面滲出量、創(chuàng)緣反應(yīng)改善，加速創(chuàng)面溶痂，促進創(chuàng)面愈合，于患者病情改善有利。