胡麗娟

云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，云南 曲靖 655000

直腸癌是發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤疾病，惡性化程度高，具有一定的隱匿性，一般在中晚期診出[1]。近幾年，隨著人們健康意識的提升，直腸癌早期診出率逐漸提高，其治療效果也顯著提升，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是臨床治療直腸癌的主要手段，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等多種優(yōu)勢[2]。但手術(shù)仍存在一定創(chuàng)傷，對麻醉操作要求較高，單純?nèi)椴僮鲿罅渴褂寐樽硭幬?，延遲患者蘇醒與康復(fù)，并可能引起更多的不良反應(yīng)[3]。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)可減少全麻用藥，近幾年在胃腸道腫瘤手術(shù)中使用比較廣泛，實踐結(jié)果提示該麻醉方式下患者鎮(zhèn)痛效果較好，恢復(fù)更快?；诖?，該文選取2018年6月—2020年4月期間麻醉科的76例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者進行觀察，分析全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者快速康復(fù)中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取麻醉科參與的76例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)進行分析，按照入院順序標(biāo)號后按奇偶數(shù)分組，對照組實施常規(guī)全麻，觀察組+超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯，每組38例。觀察組中男性21例，女性17例；最大年齡80歲，最小年齡46歲，平均（63.2±1.7）歲；ASAⅠ級患者6例，Ⅱ級患者18例，Ⅲ級患者14例。對照組男性20例，女性18例；最大年齡79歲，最小年齡47歲，平均（63.1±1.8）歲；ASAⅠ級患者5例，Ⅱ級患者18例，Ⅲ級患者15例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)、術(shù)后病理等檢查可以確診；患者以及家屬知情該次研究內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；手術(shù)禁忌證者；藥物過敏者；抗麻體質(zhì)者；合并多種惡性腫瘤疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；自身免疫缺陷者。

1.2 方法

術(shù)前開放靜脈通道，常規(guī)吸氧，建立心電血氧監(jiān)護，靜脈推注咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222）2 mg+舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054256）5μg，3 min后實施腹橫肌平面阻滯。觀察患者體征，行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈置管，并記錄監(jiān)測指標(biāo)。麻醉期間，實施BIS監(jiān)測，以便隨時調(diào)整用藥。

區(qū)域阻滯麻醉：經(jīng)超聲引導(dǎo)取雙側(cè)腋中線水平腹橫肌平面阻滯，指導(dǎo)患者行仰臥位，常規(guī)清潔消毒，超聲探頭探查第12肋骨和髂嵴間腋中線，清晰觀察到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間筋膜平面后，沿探頭一側(cè)穿刺，進入筋膜平面，注射2～3 mL生理鹽水，20 mL/側(cè)濃度為0.33%～0.50%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20173193）+納布啡（國藥準(zhǔn)字H20130128）5 mg分別注射上述兩層肌肉分開間隙中，觀察患者麻醉效果，滿意后實施靜吸復(fù)合全身麻醉。

全麻誘導(dǎo)：面罩吸氧3～5 min后，予15～20μg舒芬太尼緩慢靜注，1.5～2.0 mg/kg異丙酚（國藥準(zhǔn)字H20123138）靜注，0.15 mg/kg順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20090202）靜注，肌肉效果滿意后，吸氧去氮2 min，插管。

麻醉維持：對照組使用丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138）+瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123423）+七氟醚（國藥準(zhǔn)字H2008 0681）+順式阿曲庫銨維持麻醉，丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.25μg/（kg·min），以靜脈泵注方式給藥，七氟醚0.5%～1.5%吸入給藥，順式阿曲庫銨視情況靜推給藥。觀察組使用丙泊酚、瑞芬太尼、納布啡、七氟醚、順式阿曲庫銨維持麻醉，前4種藥物用量分別是4～8 mg/（kg·h）、0.05～0.15μg/（kg·min）、0.2 mg/kg（10～15 min內(nèi)靜脈注射完畢）、0.5%～1.5%，給藥方式和對照組相同，順式阿曲庫銨視情況靜推給藥。術(shù)后一次性自控電子鎮(zhèn)痛泵（舒芬100～150μg+托烷司瓊5 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者單位時間內(nèi)丙泊酚、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼用藥量。觀察兩組恢復(fù)時間，指標(biāo)包括排氣恢復(fù)時間、住院時間、呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和蘇醒時間。使用VAS量表分別評估兩組患者術(shù)后6、12 h疼痛情況。共計10分，0分提示無痛，1～3分提示術(shù)后存在輕度疼痛，4～6分提示術(shù)后存在中度疼痛，7～10分提示術(shù)后存在重度疼痛。統(tǒng)計患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉藥物用量比較

觀察組單位時間內(nèi)丙泊酚、瑞芬太尼用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉藥物用量比較[（±s），mg]Table 1 Comparison of the amount of anesthetic drugs between the two groups[（±s），mg]

表1 兩組患者麻醉藥物用量比較[（±s），mg]Table 1 Comparison of the amount of anesthetic drugs between the two groups[（±s），mg]

組別 丙泊酚 瑞芬太尼 順式阿曲庫銨觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值213.41±21.52 268.34±27.83 9.625<0.001 0.38±0.02 0.47±0.03 15.387<0.001 6.22±1.24 6.21±1.41 0.033 0.974

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)比較

觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups（±s）

組別排氣恢復(fù)時間（h）住院時間（d）呼吸恢復(fù)時間（min）拔管時間（min）蘇醒時間（min）觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值41.24±4.28 48.38±2.66 8.734<0.001 10.15±1.42 13.66±1.93 9.030<0.001 4.28±1.62 8.02±3.55 5.908<0.001 8.57±3.27 15.72±3.66 8.980<0.001 12.33±5.27 22.17±6.39 7.323<0.001

2.3 兩組患者VAS評分和不良反應(yīng)比較

患者不良反應(yīng)均表現(xiàn)為頭暈或嘔吐，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%（2/38），對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.05%（8/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.146，P＜0.05）。觀察組術(shù)后6、12 hVAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分對比（±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s）

表3 兩組患者VAS評分對比（±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s）

組別術(shù)后6 h 術(shù)后12 h觀察組（n=38）對照組（n=38）t值P值2.46±0.37 3.06±0.24 8.387<0.001 2.49±0.27 3.18±0.55 6.942<0.001

3 討論

傳統(tǒng)的麻醉理念主要是為外科手術(shù)提供支持，確?；颊咝g(shù)中體征及內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)。近幾年，康復(fù)外科理念不斷發(fā)展，并在臨床中不斷推廣，傳統(tǒng)的麻醉理念有所改變，現(xiàn)代麻醉應(yīng)當(dāng)圍繞患者快速康復(fù)出發(fā)，減輕其心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)和并發(fā)癥等，加快患者康復(fù)，減少治療費用[4-5]。在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，傳統(tǒng)全麻操作麻醉藥物用量大，增加了患者的軀體負擔(dān)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差，給患者帶來了痛苦，患者術(shù)后恢復(fù)時間也更長[6]。聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)則能夠取得更好的麻醉效果。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)可以維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不易引起外周血管擴張[7-9]。全麻與超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)聯(lián)合使用，能夠更好的阻滯運動和感覺神經(jīng)，提供額外鎮(zhèn)痛效果；而納布啡為新型人工合成的阿片受體激動／拮抗劑，激動κ受體可以對內(nèi)臟痛產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，在保證鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時又明顯降低了術(shù)后躁動、惡心嘔吐、瘙癢甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。納布啡聯(lián)合區(qū)域阻滯技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)前鎮(zhèn)痛，阻滯外周神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，對神經(jīng)可塑性變化產(chǎn)生抑制作用，起到超前鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中瑞芬太尼等藥物的用量也更少[10-13]。

阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥可以產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，故單位時間內(nèi)丙泊酚較低。聯(lián)合麻醉下，經(jīng)區(qū)域阻滯提升鎮(zhèn)痛效果，阿片藥物用量更少，減少了患者心理和軀體所受創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，因此患者術(shù)后恢復(fù)會更快[14-15]。在該次研究中，觀察組排氣恢復(fù)時間（41.24±4.28）h，住院時間（10.15±1.42）d，呼 吸 恢 復(fù) 時 間（4.28±1.62）min，拔 管 時 間（8.57±3.27）min，蘇醒時間（12.33±5.27）min，低于對照組（P＜0.05），研究結(jié)果充分論證了上述觀點。馬國才等[16]在其研究中也指出：全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯麻醉腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后，患者排氣恢復(fù)時間（41.53±5.78）h，住院時間（10.18±1.63）d，呼吸恢復(fù)時間（4.83±2.04）min，拔管時間（8.65±4.77）min，蘇醒時間（12.93±7.77）min，數(shù)據(jù)均低于單純?nèi)榛颊撸≒＜0.05）。其研究與該研究論證觀點基本一致，僅有較少的數(shù)據(jù)差異，可能和個體差異和病例數(shù)差異有關(guān)[17-18]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中采取全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)滿足了快速康復(fù)要求，并減少了麻醉藥物用量，減輕了患者軀體負擔(dān)，值得使用。