李 謐，向 平，孫簡帆，朱 靜，高 靜，鄧紅梅△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院心內(nèi)科，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科系，重慶 400014； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院教務(wù)處，重慶 400014)

區(qū)別于傳統(tǒng)的教師講授為主的教學(xué)，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)的核心思想源于PBL教學(xué)法，強調(diào)以學(xué)生為中心的教育理念，注重學(xué)生知識、能力和素養(yǎng)的綜合培養(yǎng)，旨在引導(dǎo)學(xué)生成為既能夠扎實掌握相關(guān)理論知識，又有能力解決學(xué)習(xí)過程的實際問題[1-3]，或通過解決實踐學(xué)習(xí)過程中的問題，升華對學(xué)生知識、能力和素養(yǎng)的綜合培養(yǎng)。

1 全面住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)制度實施后臨床實踐教學(xué)面臨著的問題

對于醫(yī)學(xué)生來講，臨床實踐是以學(xué)生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生，是理論轉(zhuǎn)化為能力的橋梁階段，是醫(yī)學(xué)生知識能力素養(yǎng)綜合培養(yǎng)必不可少的階段。在傳統(tǒng)實踐教學(xué)中，本科生跟隨教師進行管床、學(xué)習(xí)查體、問病史及寫病程錄等基本的臨床能力訓(xùn)練，同時通過教學(xué)查房，教師對學(xué)生進行講授式為主的臨床或科研思維訓(xùn)練，缺少對臨床科研思維培訓(xùn)[4-5]。住培制度實施后[6]，本科生畢業(yè)后全面進行住培，考取碩士研究生的部分為臨床型研究生與規(guī)培并軌培訓(xùn),住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生(簡稱規(guī)培生)要求完成臨床與基本的科研能力訓(xùn)練，住培生教學(xué)也存在科研培訓(xùn)不足的問題[7-8]。大學(xué)的附屬醫(yī)院作為臨床教學(xué)的重要場所，承擔(dān)著本科生和住培生教學(xué)任務(wù)。臨床教師面臨如何有機銜接這兩個層次的教學(xué)任務(wù)，以及在臨床實踐中如何帶領(lǐng)不同層級學(xué)生共同解決疑難雜癥等各種臨床問題，這無疑要求臨床教師對實踐教學(xué)進行新的研究與設(shè)計[9]。

2 本科生和住培生一體化實踐問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)設(shè)計

根據(jù)刻意練習(xí)和掌握性學(xué)習(xí)理論，以刻意和掌握性學(xué)習(xí)為特征的醫(yī)學(xué)教育和研究可以通過有限的資源來完成。醫(yī)學(xué)教育者的角色至關(guān)重要。設(shè)定目標(biāo)、積極輔導(dǎo)、測量進步、給予反饋及認(rèn)可學(xué)習(xí)者的成功都是必須實現(xiàn)的關(guān)鍵教育活動[10]。臨床實踐的內(nèi)容很雜，但主要目標(biāo)是聚焦臨床思維和臨床能力培訓(xùn)問題。分析臨床教學(xué)醫(yī)教研融合特點，臨床實踐產(chǎn)生問題；教學(xué)是教師引導(dǎo)學(xué)生通過臨床工作發(fā)現(xiàn)問題進而研究與解決問題。故結(jié)合教師臨床研究方向，聚焦問題，以研究任務(wù)為學(xué)習(xí)目標(biāo)，對本科生和住培生實踐教學(xué)進行問題導(dǎo)向教學(xué)值得探索。臨床實踐問題導(dǎo)向教學(xué)需要根據(jù)刻意和掌握性學(xué)習(xí)理念進行訓(xùn)練。本文以小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病實踐學(xué)習(xí)為例。

2.1臨床實踐問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)目標(biāo)設(shè)計 制定明確的可測量學(xué)習(xí)目標(biāo)是進行有效教學(xué)的根本，根據(jù)布魯姆學(xué)習(xí)認(rèn)知目標(biāo)，分析、評判和創(chuàng)造是高階目標(biāo)[11]。實踐教學(xué)進入了高階目標(biāo)學(xué)習(xí)階段，設(shè)計分析臨床問題解決臨床問題符合一流課程建設(shè)高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度要求。結(jié)合醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)遞進式特點，針對不同層級本科生到住培生的學(xué)習(xí)目標(biāo)應(yīng)是遞進式的。如，以小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病臨床實習(xí)為例，可將不同病例的病因或同類病例的不同治療方法進行歸類分析，要求不同層級的學(xué)生調(diào)閱病例、查閱文獻，解答相關(guān)問題，分別寫出學(xué)習(xí)心得、讀書報告、綜述或論著作為各自的學(xué)習(xí)目標(biāo)。其中，以小兒“發(fā)紺”為例，不同層級學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不同，如，見習(xí)生(低年級本科生)：了解發(fā)紺的定義及常見原因，見識臨床發(fā)紺現(xiàn)象，完成學(xué)習(xí)心得或讀書報告； 實習(xí)生(高年級本科生)：觀察發(fā)紺及發(fā)紺常見伴發(fā)表現(xiàn)，分析可能引起發(fā)紺的原因，完成讀書報告或文獻綜述；低年級住培生：識別發(fā)紺，學(xué)習(xí)發(fā)紺處理診治流程，完成文獻綜述；高年級住培生：查閱本院既往10年發(fā)紺患兒病歷，回顧性分析發(fā)紺的病因、表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸，完成論著。這就既滿足了本科生以器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)需求，又滿足了住培生以臨床癥狀為主線臨床能力培養(yǎng)需求。

2.2臨床實踐問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)內(nèi)容設(shè)計 臨床實踐主要是結(jié)合理論知識轉(zhuǎn)化為臨床思維和能力訓(xùn)練，問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)包含了科研思維和能力的入門訓(xùn)練，故在內(nèi)容設(shè)計上包括梳理知識體系，以及從臨床癥狀入手的臨床思維訓(xùn)練和從一個具體問題出發(fā)的科研思維訓(xùn)練。

2.2.1引導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中快速發(fā)現(xiàn)臨床問題 梳理小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病課程內(nèi)容(圖1)，并運用信息化手段，將小兒循環(huán)系統(tǒng)章節(jié)教學(xué)大綱、教材和小兒循環(huán)系統(tǒng)學(xué)習(xí)病例做成在線課程資源放在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，以幫助學(xué)生面對患者時，快速聯(lián)系理論，找到做出診斷與鑒別診斷，明確該疾病的類別及可能發(fā)生的原因及背后發(fā)生的機制，尋找問題。

圖1 小兒循環(huán)系統(tǒng)知識體系導(dǎo)圖

2.2.2訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維 引導(dǎo)學(xué)生從臨床癥狀出發(fā)聚焦一類問題的診斷與鑒別診斷，著重訓(xùn)練其臨床思維。以“發(fā)紺”為例，用思維導(dǎo)圖畫出“發(fā)紺”診斷與鑒別診斷過程(圖2)，讓學(xué)生練習(xí)畫出“發(fā)熱”或“咳嗽”等癥狀的診斷與鑒別診斷流程圖。

圖2 兒童發(fā)紺診斷思維導(dǎo)圖

2.2.3訓(xùn)練學(xué)生的研究思維 引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)聚焦一個具體問題進行研究，著重訓(xùn)練研究思維，如讓學(xué)生會出先天性心臟病中具有明顯發(fā)紺癥狀的“法洛四聯(lián)癥(TOF)研究思路”(圖3)，并讓學(xué)生根據(jù)自己的能力，分析制定自己的研究學(xué)習(xí)目標(biāo)。

圖3 TOF研究思路思維導(dǎo)圖

2.3臨床實踐問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)協(xié)作環(huán)境設(shè)計 針對不同層級學(xué)生不同學(xué)習(xí)目標(biāo)及進出科室時間與輪轉(zhuǎn)周期不一致特點，參照社會建構(gòu)主義及醫(yī)學(xué)教育中的身份認(rèn)同研究[9]，設(shè)計學(xué)習(xí)團隊的組織、任務(wù)分配、聯(lián)絡(luò)方式及協(xié)作學(xué)習(xí)環(huán)境。當(dāng)新的住培生加入時，由導(dǎo)師確定其病床管理和研究方向；當(dāng)新的實習(xí)生進入時，由分管病床的高年資住培生安排其熟悉臨床、分配病歷調(diào)閱和文獻查閱等任務(wù)。運用微信群作為團隊成員流動動向、臨床工作與研究事務(wù)的日常交流溝通及互相督促的渠道。同時鼓勵低年級本科生利用周末和寒暑假到醫(yī)院來了解臨床與定期參加團隊課題研究進展討論。為加強各級學(xué)生學(xué)習(xí)參與深度，參照教學(xué)查房制度，采用CTU查房模式[12]，由高年資住培生根據(jù)研究問題，選擇查房病例，組織低年資住培生和本科生參加查房；由進入實習(xí)階段的學(xué)生匯報病史，低年級住培生補充病史，高年資住培生引導(dǎo)病例的診斷與鑒別診斷等討論，見習(xí)生反饋觀摩體會，最后教師點評，提出問題，留下作業(yè)，進入下一個循環(huán)。以此讓各級學(xué)生成為相互依存的研究學(xué)習(xí)團體。

3 臨床實踐問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)評價設(shè)計及學(xué)習(xí)效果

采用研究過程評價和“論文”撰寫成功相結(jié)合的方式。研究過程評價指參與團隊的學(xué)生均需定期匯報自己的研究進展，包括發(fā)現(xiàn)問題、開題報告、研究進展報告，以及參與團隊定期研討會，占比60%；“論文”撰寫成功指照應(yīng)各層級學(xué)生研究學(xué)習(xí)目標(biāo)，分別完成讀書報告或文獻綜述或論著，占比40%。以此促進研究學(xué)習(xí)按計劃按要求推進，保證問題研究及實踐過程學(xué)習(xí)質(zhì)量。經(jīng)過3年的臨床帶教實踐，2個教師帶教2個年級的住培生(含并軌研究生)8人，3個年級本科生4人，均分別順利結(jié)業(yè)和畢業(yè)。住培生按要求發(fā)表綜述或論著；本科生發(fā)表外文論著1篇，綜述2篇；經(jīng)訪談，學(xué)生認(rèn)為團隊溝通協(xié)調(diào)能力、表達能力及從臨床案例中提煉問題能力得到提升；教師認(rèn)為對自己的教學(xué)設(shè)計、臨床能力和研究能力均提出了挑戰(zhàn)。

4 討 論

問題導(dǎo)向目標(biāo)教學(xué)研究解決了本科生和住培生一體化臨床實踐教學(xué)的問題，且讓本科生和住培生均實現(xiàn)了深度實踐學(xué)習(xí)的目的。但還存在下列問題需要探討。

4.1教研室需要加強教師團隊建設(shè)和教學(xué)研究 問題導(dǎo)向教學(xué)需要教師具備扎實的臨床和科研能力，以及良好的教學(xué)設(shè)計與組織能力。面對常態(tài)化批量不同層次學(xué)生現(xiàn)狀，需要組建教學(xué)團隊，加強教學(xué)研究，改進傳統(tǒng)教學(xué)理念，落實以學(xué)生發(fā)展為中心理念，開發(fā)教學(xué)病例庫、挖掘臨床問題，加強研究目標(biāo)及臨床教學(xué)方式設(shè)計，才能保證臨床教學(xué)質(zhì)量。

4.2教師需要加強對學(xué)生的培訓(xùn)和引導(dǎo) 對于問題導(dǎo)向目標(biāo)的學(xué)習(xí)，本科生和住培生的基礎(chǔ)和內(nèi)驅(qū)力不同，本科生多為興趣與自愿，住培生是必須完成的任務(wù)，而臨床資源時常受到主客觀原因的限制。因此，在臨床實踐探究學(xué)習(xí)過程中，會出現(xiàn)不同層級學(xué)生間協(xié)作并不協(xié)調(diào)的問題。故教師需要制定相應(yīng)的規(guī)范并進行相應(yīng)的分工及預(yù)見性培訓(xùn)，引導(dǎo)本科生和住培生和諧共處，共同促進高質(zhì)量學(xué)習(xí)目標(biāo)的完成。

4.3教學(xué)管理部門需要給予鼓勵政策支持 對于問題導(dǎo)向目標(biāo)的學(xué)習(xí)需要教師間的協(xié)作，需要教學(xué)設(shè)計研究，需要教師投入工作之外的時間，需要給予相應(yīng)的激勵機制，鼓勵教師投入教學(xué)研究。源于興趣參加臨床問題研究的本科生也需要相應(yīng)的支持，如設(shè)立本科生早期參與臨床研究項目[13]，在住培生導(dǎo)師制的基礎(chǔ)上設(shè)立本科生導(dǎo)師制，給予經(jīng)費與學(xué)時認(rèn)可等，鼓勵本科生保持興趣持續(xù)努力，以此在醫(yī)學(xué)大眾化教育時代遴選出醫(yī)學(xué)拔尖創(chuàng)新人才進行強化培養(yǎng)。

總之，在臨床實踐教學(xué)中采用問題導(dǎo)向目標(biāo)學(xué)習(xí)方式，通過“聚焦問題”，運用刻意練習(xí)和掌握性學(xué)習(xí)方法，本科生和住培生完成各自的與團隊的研究任務(wù)，符合教師完成醫(yī)教研工作責(zé)任，也傳遞給不同層級學(xué)生醫(yī)學(xué)的責(zé)任與使命，同時提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力和教師的帶教水平，值得推廣。