林勇，羅偉斌，葉前驅，曾廣輝，阮張濤，曾秋濤，周馳

(1.廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院/佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東 佛山 528318；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

Bennett骨折是手部常見損傷，指第一掌骨基底部骨折伴第一腕掌關節(jié)脫位[1-2]。Bennett骨折若治療不當，容易影響拇指功能[3-4]。Bennett骨折復位后不容易維持復位狀態(tài)，可發(fā)生再移位，從而影響治療效果[5]。Bennett骨折的治療方法較多，但目前其最佳療法仍存在爭議。我們經過前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，全螺紋空心加壓螺釘內固定治療Bennett骨折效果良好。為了進一步觀察全螺紋空心加壓螺釘內固定治療Bennett骨折的療效，我們對采用閉合復位全螺紋空心加壓螺釘內固定與切開復位鋼板螺釘內固定治療的Bennett骨折患者的病例資料進行了回顧性研究，并對兩者的臨床療效及安全性進行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年1月至2020年1月在廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)住院治療的Bennett骨折患者43例。男34例，女9例。年齡18～60歲，中位數36歲。左手12例，右手31例。按照Bennett骨折的Buechler分區(qū)標準[7]：Ⅱ區(qū)29例，Ⅲ區(qū)14例。致傷原因：摔傷25例，扭傷11例，車禍傷5例，掰傷2例。受傷至手術時間2～14 d，中位數7 d。試驗方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合Bennett骨折的診斷標準[7]；②Buechler分區(qū)為Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)；③年齡18～60歲；④采用閉合復位全螺紋空心加壓螺釘內固定或切開復位鋼板螺釘內固定治療；⑤治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②合并神經、血管、肌腱損傷者；③合并其他部位骨折者。

2 方 法

2.1 分組方法按照手術方式分組，采用閉合復位全螺紋空心加壓螺釘內固定治療者納入空心加壓螺釘組，采用切開復位鋼板螺釘內固定治療者納入鋼板螺釘組。

2.2 手術方法2組患者均由同一組醫(yī)生完成手術，均采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位、患肢外展，上臂使用氣囊止血帶。

2.2.1空心加壓螺釘組 在C形臂X線機透視狀態(tài)下，助手沿第一掌骨縱軸牽拉患側拇指，術者將第一掌骨向橈側外展、旋前，同時用力向掌側及尺側按壓骨折端，糾正橈側及背側移位。維持復位狀態(tài)，透視確定復位效果滿意后，用2枚直徑為1 mm的螺紋克氏針經皮固定骨折塊。透視確定骨折復位及固定良好后，通過測量克氏針在骨質內的長度選擇合適型號的全螺紋空心加壓螺釘。若內側骨折塊小于第一掌骨基底關節(jié)面的50%，于2枚克氏針中選取1枚固定位置較好者作為導針，用空心鉆鉆孔后置入1枚直徑為3 mm的全螺紋空心加壓螺釘固定，將另1枚克氏針尾端折彎埋于皮下；若內側骨折塊大于第一掌骨基底關節(jié)面的50%，則以2枚克氏針作為導針，依次用空心鉆鉆孔后置入2枚直徑為3 mm的全螺紋空心加壓螺釘固定。

2.2.2鋼板螺釘組 BuechlerⅡ區(qū)骨折者，于第一掌骨背側至大多角骨背側切一長4～5 cm的切口；BuechlerⅢ區(qū)骨折者，于第一掌骨近端橈掌側皮紋交界處切一長3～5 cm的切口。逐層剝離，注意保護跨過該部位的神經支。切開第一腕掌關節(jié)囊，顯露并復位骨折端。根據骨折情況，選擇合適長度的“L”形或“T”形鋼板螺釘系統(tǒng)，將第一掌骨基底部與內側骨折塊固定在一起，或者鋼板跨第一腕掌關節(jié)進行橋接固定。修復受損的韌帶或關節(jié)囊，復位第一腕掌關節(jié)，逐層縫合切口。

2.3 術后處理方法

2.3.1空心加壓螺釘組 術后用石膏托將拇指固定于外展對掌位2～3周。去除石膏托后，開始進行功能鍛煉。術后6～8周去除螺紋克氏針，并根據骨折愈合情況，適度增加功能鍛煉強度及時間。

2.3.2鋼板螺釘組 術后用繃帶將拇指固定于外展對掌位2周。術后2 d，指導患者適度進行功能鍛煉。術后2周根據骨折愈合情況，增加功能鍛煉強度及時間。

2.4 療效及安全性評價方法記錄手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。采用拇指功能評價標準[8]評價患側拇指功能：伸展85°、外展45°，功能與健側相同，活動時無疼痛為優(yōu)；伸展70°～85°、外展35°～45°，功能基本正常，活動時輕微疼痛為良；伸展<70°、外展<35°，活動時中度疼痛為差。采用Hotchkiss骨折與關節(jié)移位標準[9]評價第一腕掌關節(jié)面的恢復情況，關節(jié)面臺階<1 mm為優(yōu)、1～2 mm為良、>2 mm為差。采用上肢功能障礙(disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH)評分標準[10]評價綜合療效，得分越高提示療效越差。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 數據統(tǒng)計方法采用SPSS23.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析。2組患者性別、側別、Buechler 分區(qū)、致傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間的組間比較均采用t檢驗，拇指功能、第一腕掌關節(jié)面恢復情況的組間比較均采用秩和檢驗，DASH評分的比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果空心加壓螺釘組20例，鋼板螺釘組23例。2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

3.2 一般指標2組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

3.3 拇指功能術后6個月，空心加壓螺釘組的拇指功能優(yōu)于鋼板螺釘組(Z=-2.108，P=0.035)，見表3。

表1 2組Bennett骨折患者的基線資料

表2 2組Bennett骨折患者的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間

表3 2組Bennett骨折患者術后6個月的拇指功能 單位：例

3.4 第一腕掌關節(jié)面恢復情況術后12個月，空心加壓螺釘組的第一腕掌關節(jié)面恢復情況優(yōu)于鋼板螺釘組(Z=-2.161，P=0.031)，見表4。

3.5 DASH評分時間因素與分組因素不存在交互效應。2組患者DASH評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應。手術前后不同時間點DASH評分的差異有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應。2組DASH評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致。術前2組患者DASH評分的組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后3個月、6個月，空心加壓螺釘組的DASH評分均低于鋼板螺釘組。見表5。

表4 2組Bennett骨折患者術后12個月的第一腕掌關節(jié)面恢復情況 單位：例

3.6 安全性空心加壓螺釘組出現(xiàn)1例骨折畸形愈合、1例第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，鋼板螺釘組出現(xiàn)1例切口感染、2例骨折畸形愈合、1例第一腕掌關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、1例第一腕掌關節(jié)半脫位。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.082，P=0.298)。

3.7 典型病例典型病例影像學圖片見圖1至圖3。

表5 2組Bennett骨折患者手術前后的上肢功能障礙評分

圖1 閉合復位全螺紋空心加壓螺釘內固定治療Bennett骨折手術前后X線片

圖2 第一掌骨背側至大多角骨背側切開復位鋼板螺釘內固定治療Bennett骨折手術前后X線片

圖3 第一掌骨近端橈掌側皮紋交界處切開復位鋼板螺釘內固定治療Bennett骨折手術前后X線片

4 討 論

Bennett骨折的骨折線由內上斜向外下進入腕掌關節(jié)，在第一掌骨基底部內側形成一個三角形骨折塊。第一掌骨基底部與大多角骨之間有韌帶相連，因此內側骨折塊仍保持在原位或有少許旋轉，而骨折遠端從大多角骨關節(jié)面上脫位至背側和橈側[11-13]。由于Bennett骨折復位后不容易維持復位狀態(tài)，臨床多采用手術方法治療，且術式較多[14-19]。全螺紋空心加壓螺釘內固定治療Bennett骨折，可以通過螺釘的滑動加壓作用促進骨折愈合；但單純應用1枚螺釘固定不適用于骨折塊較大者，術后容易出現(xiàn)內固定物松動、骨折再移位。為了解決上述問題，可在應用2枚克氏針固定的基礎上應用全螺紋空心加壓螺釘固定，能夠牢靠固定骨折端；而且內固定物不經過關節(jié)面固定，可以保持關節(jié)面的平整，有利于防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎[6]。由于第一掌骨基底內側的骨折塊較小，克氏針及全螺紋空心加壓螺釘固定后應采用石膏托固定，可以在增加固定強度的同時促進局部關節(jié)囊的修復。

鋼板螺釘內固定治療Bennett骨折，由于鋼板近端的螺釘對內側骨折塊的固定強度有限，術后容易出現(xiàn)骨折畸形愈合或延遲愈合等并發(fā)癥[20-22]。由第一掌骨近端橈掌側皮紋交界處切開置入鋼板螺釘固定，可以防止第一腕掌關節(jié)脫位；但是該切口不利于顯示內側骨折塊，復位相對困難，且手術創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)神經或血管損傷。鋼板跨第一腕掌關節(jié)進行橋接固定，雖然有利于腕掌關節(jié)微動，但術后容易出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂。我們認為，對于骨折塊較小或粉碎性Bennett骨折者，應慎用鋼板跨第一腕掌關節(jié)固定，可采用單純微型外固定架固定或鋼板螺釘聯(lián)合微型外固定架固定。

全螺紋空心加壓螺釘內固定治療Bennett骨折的注意事項：①根據骨折塊的大小選擇1枚或2枚全螺紋空心加壓螺釘內固定；②術后患指用石膏托固定2～3周。對于Bennett骨折中Buechler分區(qū)為Ⅰ區(qū)、內側骨折塊呈粉碎性、局部存在感染病灶者，不適宜采用全螺紋空心加壓螺釘內固定治療。

本研究結果顯示，閉合復位全螺紋空心加壓螺釘內固定與切開復位鋼板螺釘內固定治療Bennett骨折，兩者在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，但前者的拇指功能、第一腕掌關節(jié)面恢復情況及綜合療效更好。由于本研究的樣本量較小，遠期療效有待進一步觀察。