忻岳軍，鄭劼

(1.寧波市第六醫(yī)院，浙江 寧波 315040；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚未明確。關(guān)節(jié)滑膜增生、炎癥是RA前期的特征性表現(xiàn)，炎癥侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨等組織，造成關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨損傷，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。目前，臨床上尚無有效措施逆轉(zhuǎn)RA導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞。早期準(zhǔn)確診斷RA對于積極治療、控制和延緩病情具有重要意義，可顯著減少RA的致殘率[2]。RA疾病活動度與RA的進(jìn)展速度密切相關(guān)，RA疾病活動度高提示疾病進(jìn)展迅速，關(guān)節(jié)畸形和功能喪失風(fēng)險較高。RA疾病活動度的評價尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床普遍采用基于28個關(guān)節(jié)計數(shù)和C反應(yīng)蛋白血清含量的疾病活動度評分(disease activity score 28-C reactive protein，DAS28-CRP)評價RA疾病活動度[3-4]。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI檢查能夠更加清晰地顯示滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕等病變，逐漸成為RA診斷的重要方法[5]。此外，對于關(guān)節(jié)無壓痛、腫脹等癥狀的早期RA患者，MRI檢查能夠檢測出滑膜炎、骨髓水腫等病變，對于RA的早期診斷具有重要的參考價值[6]。為了探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MRI評分系統(tǒng)(rheumatoid arthritis MRI scoring system，RAMRIS)[7]評價RA疾病活動度的應(yīng)用價值，我們進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年3月在寧波市第六醫(yī)院門診或住院治療的RA患者的病例資料為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(倫理批件編號：L2021027)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會發(fā)布的《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》中RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腕部腫脹、壓痛；③行腕關(guān)節(jié)MRI檢查；④病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②病例資料存在常識或邏輯錯誤者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)獲取方法從病歷系統(tǒng)中提取納入研究患者的DAS28-CRP及患者腕關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果。由2名影像專業(yè)副主任醫(yī)師共同查閱患者腕關(guān)節(jié)MRI檢查結(jié)果，采用RAMRIS評價患者腕部滑膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕情況，記錄滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分及RAMRIS總分。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2名醫(yī)師對RA患者腕關(guān)節(jié)評價結(jié)果一致性的檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.6為一致性較好，0.4≤Kappa<0.6為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差?；ぱ自u分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分、RAMRIS總分與DAS28-CRP的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以DAS28-CRP為RA疾病活動度的評價標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者操作特征曲線分析RAMRIS評價RA疾病活動度的應(yīng)用價值。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

2名醫(yī)師對RA患者腕關(guān)節(jié)的MRI評價結(jié)果(滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分、RAMRIS總分)的一致性較好(Kappa=0.788，P=0.000；Kappa=0.852，P=0.013；Kappa=0.787，P=0.000；Kappa=0.627，P=0.001)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分、RAMRIS總分與DAS28-CRP均呈正相關(guān)(r=0.471，P=0.024；r=0.321，P=0.041；r=0.433，P=0.000；r=0.545，P=0.038)。以DAS28-CRP為RA疾病活動度的評價標(biāo)準(zhǔn)，滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分和RAMRIS總分評價RA疾病活動度的受試者操作特征曲線下面積分別為0.786(P=0.000)、0.803(P=0.000)、0.788(P=0.000)、0.812(P=0.000)；見圖1。典型病例影像圖片見圖2。

圖1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎MRI評分系統(tǒng)評價類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度的受試者操作特征曲線圖

4 討 論

RA疾病活動度的評價尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，DAS28-CRP是臨床上認(rèn)可度較高的綜合性評價方法。該方法評價肩、肘、腕、膝、掌指關(guān)節(jié)以及近端指間關(guān)節(jié)等共28個關(guān)節(jié)的腫脹與壓痛情況，并采用CRP血清含量評價炎癥反應(yīng)，從而綜合評價RA疾病活動度。DAS28-CRP與RA疾病活動度密切相關(guān)，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦采用DAS28-CRP評價RA疾病活動度[9]。腕關(guān)節(jié)的MRI可顯示滑膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕等病變，其在診斷早期RA中發(fā)揮重要作用；當(dāng)實驗室檢查結(jié)果無法確診RA時，可補充MRI檢查輔助診斷[10]。隨著MRI技術(shù)的快速發(fā)展，MRI檢查結(jié)果與RA疾病活動度的關(guān)系逐漸引起關(guān)注[11]。RAMRIS可對RA骨膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕進(jìn)行半定量的分析，是診斷RA疾病活動度及預(yù)后評估的重要指標(biāo)[12-13]。我們將DAS28-CRP作為RA疾病活動度評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析了RAMRIS中的滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分及RAMRIS總分與DAS28-CRP的關(guān)系，結(jié)果顯示這些因素均與DAS28-CRP呈正相關(guān)。Baker等[14]研究表明，采用MRI診斷肌腱炎的嚴(yán)重程度可以作為評價RA患者關(guān)節(jié)破壞的重要指標(biāo)。M?ller-Bisgaard等[15]研究表明，采用MRI診斷滑膜炎的嚴(yán)重程度與DAS28-CRP一致性較高。這些研究均表明MRI檢查在RA疾病活動度評價中的重要作用，我們采用受試者操作特征曲線分析滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分及RAMRIS總分評價RA疾病活動度的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示RAMRIS評價RA疾病活動度具有較高的應(yīng)用價值。RAMRIS可全面評估患者的骨膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕等情況，但由于評價部位相對較多、評分步驟繁瑣，操作性和重復(fù)性較差。然而，隨著RAMRIS的圖譜標(biāo)準(zhǔn)和骨侵蝕計算軟件的應(yīng)用，RAMRIS的操作性和重復(fù)性得到改善[16]。我們采用RAMRIS評價RA疾病活動度，結(jié)果一致性良好。本研究結(jié)果表明，RAMRIS評價RA疾病活動度具有較高的應(yīng)用價值。

圖2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腕關(guān)節(jié)冠狀位MRI