張航，石鳳梧

主動脈瓣膜疾病是常見的心臟瓣膜病，可分為主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全兩類。主動脈瓣狹窄常由先天性瓣葉發(fā)育畸形、風(fēng)濕性心臟病、退行性鈣化等原因引起，可引發(fā)瓣葉伸展、開放不全，有效瓣口面積減小，過瓣血液流通不暢，跨瓣壓差增大，最終導(dǎo)致主狹三聯(lián)征的出現(xiàn)。主動脈瓣關(guān)閉不全主要由主動脈瓣瓣葉本身和（或）主動脈根部或升主動脈兩種病變引發(fā)。前者常見病因?yàn)椋豪夏晷园耆~鈣化、先天性二葉畸形、感染性心內(nèi)膜炎等。后者常見病因?yàn)椋褐鲃用}夾層、主動脈根部瘤或主動脈根部擴(kuò)張、馬方綜合征、膠原血管病及梅毒等[1]。主動脈瓣狹窄為西方國家最常見的主動脈瓣膜疾病，而在我國主動脈瓣關(guān)閉不全發(fā)病率明顯高于主動脈瓣狹窄。

自20世紀(jì)60年代第1例體外循環(huán)下人工主動脈瓣置換術(shù)成功實(shí)施以來，人工主動脈瓣置換術(shù)就成為了治療主動脈瓣膜疾病的經(jīng)典外科途徑。但在其后的40年，人工主動脈瓣置換領(lǐng)域進(jìn)程的發(fā)展卻停滯不前，人工瓣膜設(shè)計(jì)新意不佳，迭代更新緩慢，整個(gè)手術(shù)過程仍需在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行。直至2002年，國外醫(yī)生Alain Cribier成功完成全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)，這種困境才被打破。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR），是指通過介入的方式利用人工生物瓣膜原位替換患者自身的主動脈瓣，并使其代替自身的組織瓣膜完成正常瓣膜功能的一種手術(shù)方式。該術(shù)式不僅避免了常規(guī)開胸手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，還可擺脫常規(guī)體外循環(huán)的輔助，是一種治療主動脈瓣膜疾病安全、有效的新方法。TAVR自2002年進(jìn)入臨床以來，迅速為廣大醫(yī)患所接受，并得到了廣泛的推廣應(yīng)用[2,3]，為高齡、高危、外科手術(shù)禁忌主動脈瓣病變患者帶來了巨大的福音。

在TAVR迅猛發(fā)展的同時(shí)，TAVR相關(guān)新技術(shù)亦隨之出現(xiàn)，“瓣中瓣”（ViV）技術(shù)就是其中之一?！鞍曛邪辍奔夹g(shù)是指利用微創(chuàng)介入手段用一個(gè)全新的生物瓣膜原位替換原來的“問題”瓣膜，并使之完成正常工作的一種手術(shù)方法[4]。目前，“瓣中瓣”技術(shù)在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在TAVR術(shù)中補(bǔ)救性的應(yīng)用及衰敗生物瓣膜TAVR治療中的應(yīng)用兩個(gè)方面。

1 ViV技術(shù)在TAVR術(shù)中補(bǔ)救性的應(yīng)用

自全球首例TAVR成功實(shí)施以來，TAVR技術(shù)在世界各地迅速推廣并廣泛開展。截至目前，全球已有超過40余萬例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其顯著的臨床療效也已被多個(gè)大型注冊研究所證實(shí)。雖然TAVR在現(xiàn)階段取得了突破性的進(jìn)展，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍維持在較高水平，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，即便對于TAVR技術(shù)相對較成熟的中心，TAVR仍是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的高難度手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)確的評估、測量，術(shù)中緊密協(xié)調(diào)的配合是TAVR成功的關(guān)鍵。若介入瓣膜釋放位置與原計(jì)劃理想位置差距較大，造成介入瓣膜位置過深或者過淺，則可導(dǎo)致瓣周漏、冠脈阻塞、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

瓣周漏（PVL）是TAVR引發(fā)的最常見的并發(fā)癥之一，雖然接受TAVR的大部分患者在術(shù)后都可能有不同程度PVL的發(fā)生，但大部分患者所出現(xiàn)的PVL僅為輕度，中重度PVL的發(fā)生率僅為0~24%。隨著瓣膜支架位置的不斷微調(diào)及內(nèi)皮化過程的逐步進(jìn)展PVL存在逐漸減輕甚至消失的可能。導(dǎo)致TAVR術(shù)后PVL的原因眾多，術(shù)中選擇的介入瓣膜支架過小、主動脈瓣鈣化過重、介入瓣膜支架置入位置不準(zhǔn)確（過深或過淺）等都是導(dǎo)致TAVR術(shù)后PVL出現(xiàn)的重要因素[5]。因此，介入瓣膜型號選擇合理、適宜的使用球囊擴(kuò)張、瓣膜支架的準(zhǔn)確釋放是避免TAVR術(shù)后PVL發(fā)生的有效措施。據(jù)PARTNER-A兩年研究隨訪的結(jié)果顯示[6]，術(shù)后瓣周漏是影響患者生存率的重要因素之一。因此，TAVR術(shù)后一旦發(fā)生中度及以上的瓣周漏，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，盡早干預(yù)。因瓣膜型號選擇不佳引起的患者-瓣膜不匹配而出現(xiàn)PVL時(shí)，可根據(jù)第一枚支架調(diào)整第二枚支架大小，置入相同或小一號瓣膜，封堵PVL。因自身瓣膜/瓣環(huán)鈣化過重造成瓣膜支架膨脹不全或貼合欠佳時(shí)，可積極使用球囊后擴(kuò)技術(shù)，以恢復(fù)良好的瓣膜形態(tài)。當(dāng)再次擴(kuò)張瓣膜支架后仍存在較嚴(yán)重PVL或因入瓣膜支架置入位置不當(dāng)（過深或過淺）而造成PVL時(shí)，可利用ViV技術(shù)在原置入瓣膜基礎(chǔ)上再次置入一枚瓣膜支架，以減少PVL。此外，ViV技術(shù)亦是處理因TAVR術(shù)中介入瓣膜損傷而造成瓣中反流的有效手段。

相對于第一次介入瓣膜的置入，第二次介入瓣膜置入的ViV技術(shù)具有定位難度低、釋放過程簡單、技術(shù)操作可行性更強(qiáng)的特點(diǎn)。由于已有上一次瓣膜支架置入位置的參考，再次置入瓣膜支架時(shí)，目標(biāo)性更強(qiáng)、定位更準(zhǔn)確，可實(shí)現(xiàn)對前一次瓣膜支架置入所引發(fā)PVL的針對性補(bǔ)救。此外，瓣膜支架較瓣膜組織具有更強(qiáng)的摩擦力及限制性，再次置入支架時(shí)，前一枚支架可實(shí)現(xiàn)對第二枚支架的牢固錨定，釋放過程也將更為流暢。

2 ViV技術(shù)在衰敗生物瓣膜TAVR治療中的應(yīng)用

人工瓣膜按材料性質(zhì)可分為機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩類。人工機(jī)械瓣膜使用壽命較長，不易損耗，且價(jià)格較低，但置換人工機(jī)械瓣膜后患者需終身抗凝，栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)較高；人工生物瓣膜一般僅需抗凝6個(gè)月，不需終身抗凝，引發(fā)栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)較小。然而，人工生物瓣膜相對于機(jī)械瓣膜，價(jià)格較高，且容易發(fā)生損耗，無法避免地會出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)性衰?。⊿VD）。人工生物瓣膜的結(jié)構(gòu)性衰敗是指人工生物瓣膜植入人體后可因瓣膜本身因素（人工生物瓣膜材料的選用及對人工生物瓣膜材料的加工、處理工藝等）或人體自身因素（年齡，患者血糖、血脂水平等）對瓣膜的影響，引發(fā)人工生物瓣膜的結(jié)構(gòu)性損毀，破壞正常的瓣膜功能，造成人工生物瓣膜的再狹窄或再關(guān)閉不全[7]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)顯示，第一代生物瓣膜的使用壽命為10年左右，第二代生物瓣膜的使用壽命為15~20年，而最新研發(fā)的第三代的生物瓣膜的使用壽命也僅有25~30年。因此，如何選擇人工瓣膜行瓣膜置換術(shù)，是困擾心臟外科醫(yī)師的一個(gè)重要問題。

如今，人們對生活質(zhì)量的要求逐步提高，越來越多的醫(yī)患更青睞于人工生物瓣膜的置換[8]。此外，ACC在2017年的美國心臟瓣膜病指南中明確指出，人工生物瓣應(yīng)用于年齡大于50歲的心臟瓣膜病患者是合理的[9]。隨著人工生物瓣膜在臨床上的應(yīng)用推廣，生物瓣膜衰敗的問題也在逐步凸顯。大量研究顯示[10-12]，心臟瓣膜病患者行人工生物瓣膜置換術(shù)后15年生存率約為44%~65%；人工生物瓣膜置換術(shù)后15年SVD的發(fā)生率可達(dá)12%~18%，且該比例在年齡小于30歲的青年人工生物瓣膜置換人群中，可達(dá)到更高的水平，甚至可達(dá)到40%以上。因此，再次行瓣膜置換手術(shù)就成為了人工生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜衰敗人群的唯一出路。然而，二次開胸行外科瓣膜置換術(shù)的難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高（術(shù)后病死率可超過20%[13]）。因此，心臟外科醫(yī)師一直在尋求一種免于二次開胸即可完成衰敗生物瓣膜置換的手術(shù)方法。

2002年，全球首例TAVR成功實(shí)施，國內(nèi)外心臟病學(xué)專家大受啟發(fā)。2006年，Walther等提出了“瓣中瓣”技術(shù)的初步治療理念。次年，Wenaweser等使用Core Valve介入瓣膜為1例高齡患者成功解決了人工生物瓣膜置換術(shù)后再衰敗的問題，完成了“瓣中瓣“技術(shù)在衰敗生物瓣膜TAVR治療中的首次應(yīng)用。ViV技術(shù)對于人工生物瓣膜置換術(shù)后生物瓣膜再衰敗的治療意義重大，可使生物瓣膜的正常工作狀態(tài)得到迅速的恢復(fù)，同時(shí)還可避免二次開胸所帶來的巨大手術(shù)打擊，是解決高齡、高危、外科手術(shù)禁忌人工生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜再衰敗問題的有效方法。一項(xiàng)多中心“瓣中瓣“技術(shù)臨床應(yīng)用的研究顯示，ViV用于治療人工生物瓣膜主動脈瓣置換術(shù)后瓣膜再狹窄或再反流的成功率可達(dá)100%，術(shù)后跨瓣峰值/平均壓差明顯下降，無死亡、腦卒中、起搏器安置等不良事件的發(fā)生，手術(shù)效果十分顯著[14]。

3 小結(jié)與展望

我國每年心臟瓣膜疾病外科手術(shù)平均例數(shù)約為7.36萬例，老年患者可占其中的1/3，生物瓣膜的置換與衰敗仍是擺在心臟外科醫(yī)師面前最突出的問題。然而，隨著TAVR、ViV技術(shù)的出現(xiàn)，這一問題逐步得到了有效的解決。對于高齡、高危及外科手術(shù)禁忌的患者，緊急/二次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，通過ViV的方法不僅可完美地解決TAVR術(shù)后PVL或生物瓣置換術(shù)后SVD的問題，還可有效保證患者瓣膜正常功能的迅速恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)化治療。ViV是解決TAVR術(shù)后瓣周漏及生物瓣膜再衰敗問題的有效方法，相信不久的將來，該技術(shù)在臨床會迎來更廣闊的發(fā)展空間。