諸蘭艷 楊景波 張潔 龍穎姣

為最大程度減少教學(xué)活動(dòng)受到的影響，線上教育代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)成為特殊時(shí)期學(xué)校的必然選擇，當(dāng)前發(fā)達(dá)、快捷、多樣的通訊技術(shù)和平臺(tái)為線上教學(xué)提供了條件和保障。醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)院的特殊群體面臨非常態(tài)的醫(yī)療學(xué)習(xí)環(huán)境，如何在這種特殊情況下迅速調(diào)整教學(xué)方案，既能確保安全，又能盡可能的完成教學(xué)任務(wù)，對(duì)臨床教學(xué)工作提出了新的挑戰(zhàn)。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的有效過(guò)渡，臨床基本綜合能力培養(yǎng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和實(shí)用性，而在重大公共衛(wèi)生事件流背景下，醫(yī)學(xué)生無(wú)法返校，更無(wú)法進(jìn)入醫(yī)療環(huán)境及接觸患者，為內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)帶來(lái)了前所未有的困難，但同時(shí)也為我們探索線上教學(xué)背景下的見(jiàn)習(xí)模式帶來(lái)了契機(jī)。情景模擬教學(xué)即情境環(huán)境與角色扮演教學(xué)相結(jié)合可以生動(dòng)的再現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境和模擬接診過(guò)程，通過(guò)完成帶教老師布置的任務(wù)而達(dá)到學(xué)習(xí)目的，并穿插理論知識(shí)[1-2]。情景模擬教學(xué)被應(yīng)用于臨床技能及急救醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，可有效提高學(xué)員的理論知識(shí)和實(shí)操技能[3-4]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patient，SP）是指經(jīng)一些列培訓(xùn)后，能逼真的模擬臨床患者的情況[5]。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers standardized patient，TSP）是由臨床教師代替標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演患者的一種新的教學(xué)模式[6]。本文擬探討在重大公共衛(wèi)生事件期間，情景模擬聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在冠心病線上見(jiàn)習(xí)課程中的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年2—7 月受公共衛(wèi)生事件影響無(wú)法返校的中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2017 級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)系73 名本科生（大學(xué)三年級(jí)）為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（37 名）及對(duì)照組（36 名），對(duì)照組年齡20～22 歲，平均年齡（21.42±0.69）歲，男性10 名，女性26 名，研究組年齡20～22 歲，平均年齡（21.19±0.46）歲，男性10 名，女性27 名，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。每組再分成3 個(gè)見(jiàn)習(xí)小組，分別進(jìn)行冠心病線上見(jiàn)習(xí)。

1.2 教學(xué)方法

研究組采用線上情景模擬及教師標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。具體實(shí)施步驟如下：學(xué)生完成循環(huán)系統(tǒng)線上大課（冠心病、心功能不全、心肺復(fù)蘇）后接受線上見(jiàn)習(xí)課程，冠心病是循環(huán)系統(tǒng)最常見(jiàn)、最重要的疾病。我們從內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱規(guī)定的循環(huán)系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容出發(fā)，通過(guò)設(shè)計(jì)一個(gè)36 歲的“突發(fā)胸痛的急性心肌梗死病例”，在病史、癥狀、體格檢查、輔助檢查及治療中不斷引入典型信息。正式實(shí)施時(shí)，以騰訊會(huì)議為線上見(jiàn)習(xí)平臺(tái)，以模擬急診病房場(chǎng)景形式，引入醫(yī)患角色扮演，由一名教師扮演患者角色，另一名教師扮演患者家屬，安排同學(xué)扮演住院醫(yī)師和主治醫(yī)師角色，要求學(xué)生們開(kāi)啟攝像頭增進(jìn)交流，對(duì)由脫產(chǎn)教師扮演的SP 進(jìn)行“云問(wèn)診”，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)接診、詢問(wèn)病史、初步進(jìn)行醫(yī)患溝通并向主治醫(yī)師匯報(bào)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)總結(jié)病例特點(diǎn)，提出診斷及鑒別診斷，并對(duì)提出治療意見(jiàn)。病例分析后，進(jìn)行全體討論，在討論過(guò)程中學(xué)生作為主體，老師負(fù)責(zé)組織及引導(dǎo)，并對(duì)此次教學(xué)內(nèi)容、討論情況進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，并對(duì)關(guān)鍵及未解決的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析。

對(duì)照組采用線上案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）教學(xué)[7]，課前以文字和圖片形式將病例發(fā)給學(xué)生，以騰訊會(huì)議為線上見(jiàn)習(xí)平臺(tái)，上課時(shí)由學(xué)生針對(duì)案例中的信息點(diǎn)和問(wèn)題進(jìn)行討論，指導(dǎo)老師進(jìn)行引導(dǎo)和總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

采用理論考試方式及病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。理論考試（100 分）：題型為選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題和病例分析題。

1.4 教學(xué)滿意度調(diào)查

學(xué)生在教學(xué)結(jié)束后采用不記名方式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。采用電子問(wèn)卷方式，課后發(fā)放，當(dāng)天回收，有效回收率為100%。

1.5 線上見(jiàn)習(xí)存在的問(wèn)題

采用自制電子問(wèn)卷，學(xué)生在教學(xué)結(jié)束后采用不記名方式進(jìn)行線上教學(xué)問(wèn)題反饋。采用電子問(wèn)卷方式，課后發(fā)放，當(dāng)天回收，有效回收率為100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)及理論考核成績(jī)對(duì)比

研究組學(xué)生病歷書(shū)寫(xiě)的平均成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組理論考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)（分，）

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生考核成績(jī)（分，）

2.2 兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度調(diào)查結(jié)果

73 名學(xué)生進(jìn)行了電子問(wèn)卷調(diào)查，回收率為100%。研究組中學(xué)習(xí)主動(dòng)性及積極性、思考和解決問(wèn)題能力、臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力、課堂互動(dòng)性及活躍度、知識(shí)點(diǎn)掌握及應(yīng)用能力顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)于見(jiàn)習(xí)教學(xué)滿意度問(wèn)卷[例（%）]

2.3 線上見(jiàn)習(xí)存在問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果

通過(guò)回收73 份調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果反饋，76.71%的同學(xué)認(rèn)為經(jīng)常盯著屏幕對(duì)眼睛不好；68.49%的同學(xué)認(rèn)為教學(xué)過(guò)程中存在平臺(tái)不穩(wěn)定；64.38%的同學(xué)表示線上學(xué)習(xí)干擾因素太多；54.79%的同學(xué)認(rèn)為無(wú)法實(shí)際操作，部分內(nèi)容難以理解；20.55%的同學(xué)認(rèn)為教學(xué)平臺(tái)使用不熟悉。2.74%的同學(xué)認(rèn)為無(wú)上述問(wèn)題。

3 討論

3.1 重大公共衛(wèi)生事件背景下醫(yī)學(xué)院校線上見(jiàn)習(xí)教學(xué)的困境及應(yīng)對(duì)措施

在重大公共衛(wèi)生事件背景下，教育部于2 月4 日發(fā)布了關(guān)于在防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)。要求各高校充分利用線上的教學(xué)資源，依托各類在線課程共享平臺(tái)，積極開(kāi)展線上教學(xué)活動(dòng)，保證教學(xué)活動(dòng)的正常開(kāi)展。我院作為中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，在承擔(dān)巨大防控任務(wù)下，仍然積極進(jìn)行教學(xué)探索，以騰訊課堂、騰訊會(huì)議為主要平臺(tái)，以微信群為組織和交流的輔助手段，充分利用中南大學(xué)精品教育資源和虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)中的優(yōu)質(zhì)資源，高效的開(kāi)展了線上教學(xué)課堂。

醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)是連接理論知識(shí)和臨床實(shí)踐操作的紐帶，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段。臨床見(jiàn)習(xí)中的兩個(gè)重要任務(wù)是見(jiàn)習(xí)典型病例和了解真實(shí)醫(yī)療環(huán)境。在傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，由于臨床典型及特殊病例獲取的不穩(wěn)定性，且受課時(shí)的限制，及學(xué)生們參與性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，導(dǎo)致在教學(xué)過(guò)程中有所局限[8]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning,PBL）和CBL 等以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法受到越來(lái)越多重視[9-10]。相比較理論課程，如何在公共衛(wèi)生事件等特殊時(shí)期開(kāi)展實(shí)踐性較強(qiáng)的見(jiàn)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)教育者來(lái)說(shuō)挑戰(zhàn)更大，線上教學(xué)可彌補(bǔ)特殊時(shí)期實(shí)踐類課程的條件受限[11]。而在此期間開(kāi)展線上見(jiàn)習(xí)中也存在許多問(wèn)題，比如：部分同學(xué)積極性不高，討論過(guò)程枯燥，缺乏參與感，對(duì)醫(yī)患溝通及人文素養(yǎng)忽視[12]，因此，如何更好的設(shè)計(jì)課程及組織學(xué)生，保障線上見(jiàn)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，成為高校教師需重視的問(wèn)題。

在重大公共衛(wèi)生事件期間，我院內(nèi)科學(xué)教研室成立由教學(xué)主任、教學(xué)組長(zhǎng)和教學(xué)骨干組成的授課小組，組織本學(xué)期的脫產(chǎn)帶教教師展開(kāi)討論，并積極梳理教學(xué)大綱，集思廣益、制定教學(xué)對(duì)策，對(duì)不同的教學(xué)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行有針對(duì)性的分析和教學(xué)方法的改革。冠心病是內(nèi)科最重要、常見(jiàn)的疾病之一，該疾病具有典型癥狀、特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷意義，冠心病見(jiàn)習(xí)的目的旨在更形象生動(dòng)的了解該疾病的表現(xiàn)，并且初步掌握該疾病鑒別診斷和處理的原則，因此我們決定采取情景模擬聯(lián)合TSP 教學(xué)方法，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和解決問(wèn)題能力，更好的掌握該疾病的特征和處理原則。在肺炎見(jiàn)習(xí)課程設(shè)計(jì)中，我們結(jié)合傳染性呼吸系統(tǒng)疾病病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，并鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索和匯報(bào)，并結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)特色，探討公共衛(wèi)生應(yīng)急及疾病控制體系建設(shè)的現(xiàn)狀，增加預(yù)防醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。這一特殊時(shí)期孵化出的新的教學(xué)模式不受實(shí)踐、地域和病種條件的限制，拓展了理論知識(shí)，也最大程度保障了線上教學(xué)質(zhì)量。

3.2 重大公共衛(wèi)生事件背景下情景模擬聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人在冠心病線上見(jiàn)習(xí)中的優(yōu)勢(shì)與問(wèn)題

采用模擬場(chǎng)景聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人冠心病線上見(jiàn)習(xí)，研究組學(xué)生理論知識(shí)考核及病歷書(shū)寫(xiě)均高于對(duì)照組，學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查也表明該教學(xué)方法能提高學(xué)生見(jiàn)習(xí)的主動(dòng)性及積極性，能更好的活躍線上課堂氛圍及加強(qiáng)師生互動(dòng)，提示該線上教學(xué)方法能較好的彌補(bǔ)無(wú)法線下接觸典型病例及進(jìn)入醫(yī)療環(huán)境的不足。SP 通常可由脫產(chǎn)教師、學(xué)生或者經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行扮演。而在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件下，時(shí)間和人員都十分緊迫，因此在此特殊時(shí)期，我們選擇脫產(chǎn)教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，而教師作為教學(xué)改革的設(shè)計(jì)者和實(shí)施者具有極大優(yōu)勢(shì)，脫產(chǎn)教師不僅教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，能很好的展示某種疾病的特征及模擬疾病狀態(tài)下的軀體、心理表現(xiàn)，且其作為實(shí)施者，能很好的應(yīng)付線上教學(xué)時(shí)突發(fā)的各種問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和分析，彌補(bǔ)特殊期間無(wú)法接觸典型病例的不足。而情景模擬教學(xué)可以很好的再現(xiàn)復(fù)雜、突發(fā)、強(qiáng)壓等特點(diǎn)的醫(yī)療環(huán)境，考驗(yàn)不同情境及角色下的處理能力和應(yīng)變能力，彌補(bǔ)無(wú)法親歷真實(shí)醫(yī)療環(huán)境的不足。情景模擬聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人可以提高住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果及滿意度[13]。在線上見(jiàn)習(xí)中，通過(guò)綜合這兩種教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)，可以更好的模擬醫(yī)療環(huán)境，帶入真情實(shí)感的體驗(yàn)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考和處理，最大程度的彌補(bǔ)無(wú)法開(kāi)展線下教學(xué)的不足。

本次研究和既往研究亦指出線上教學(xué)存在的一些問(wèn)題[14-15]，考慮到學(xué)生線上學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，難以集中注意力，也更加要求教師在組織學(xué)習(xí)時(shí)，安排的視頻以短小、精煉為主，避免重復(fù)知識(shí)點(diǎn)，也應(yīng)根據(jù)線上教學(xué)的實(shí)際情況調(diào)整課時(shí)，不必與進(jìn)度表安排的課時(shí)一致，并注意增加趣味性。另外，如何更好的催化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的優(yōu)化升級(jí)，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源的合理安排，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)帶給我們的紅利，是這次公共衛(wèi)生事件帶給我們對(duì)于醫(yī)學(xué)線上教育的思考。

綜上，本研究認(rèn)為模擬場(chǎng)景聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人線上見(jiàn)習(xí)，增加教學(xué)互動(dòng)和豐富教學(xué)內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，最大程度的保障了公共衛(wèi)生事件下的教學(xué)質(zhì)量，并為今后的線上教學(xué)積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。