郭良華 曾林淼 林輝 宋彬 肖建宏

呼吸內(nèi)科學(xué)是一門基礎(chǔ)性學(xué)科（具有極強(qiáng)實(shí)踐性質(zhì)）[1]。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐及其未來進(jìn)行醫(yī)療行業(yè)從事醫(yī)務(wù)工作的起始環(huán)節(jié)就是臨床跟班見習(xí)。見習(xí)帶教是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)的基本模式，從實(shí)施效果上來看，其與當(dāng)代醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)需求之間的距離不斷加大。從呼吸科教師角度來看，當(dāng)務(wù)之急是分析探索出與當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀相吻合、對呼吸醫(yī)學(xué)人才（具備創(chuàng)新理念與能力）培育有利的實(shí)用策略。教學(xué)理念思變及教學(xué)方式方法創(chuàng)新是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本途徑[2]。近年來，網(wǎng)絡(luò)科技、信息技術(shù)發(fā)展加劇了教育教學(xué)創(chuàng)新需求及創(chuàng)新成果推出，基于“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的創(chuàng)新持續(xù)，釘釘課堂等就是這種教學(xué)模式創(chuàng)新中的一個典型，基于“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的教學(xué)模式創(chuàng)新讓時(shí)空約束從此走進(jìn)歷史，而其所帶來的最明顯轉(zhuǎn)變就是效率顯著提升，個性化教學(xué)更具可能性[3-5]?；诖耍状螌⑨斸斁€上教學(xué)方法和MDT-CBL-PBL 模式有機(jī)結(jié)合起來，應(yīng)用于呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)，來探索激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、對問題分析、團(tuán)隊(duì)協(xié)作處理能力等方面的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年4 月于本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生58 名，根據(jù)隨機(jī)分配法分組，兩組各29 名，觀察組：男15 名，女14 名，年齡21～24 歲，平均年齡（23.2±0.21）歲；對照組：男16 名，女13 名，年齡21～24 歲，平均年齡（23.4±0.23）歲；

研究樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知曉帶教內(nèi)容，知曉并支持本測試；（2）全日制醫(yī)學(xué)本科生，4 年理論學(xué)習(xí)已經(jīng)結(jié)束。

人員排除條件：（1）帶教依從性不合格；（2）其他外院生源、進(jìn)修生、規(guī)培生。

全部納入樣本的學(xué)力、專業(yè)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組研究樣本教學(xué)方案：多媒體模式（傳統(tǒng)教學(xué)模式），案例分析、引導(dǎo)式教學(xué)等不采用，基本不涉及跨專業(yè)知識，呼吸系統(tǒng)知識基于教案內(nèi)容逐步講解，教學(xué)結(jié)束展開測試，教學(xué)滿意度分析評估通過問卷形式實(shí)施。

觀察組研究樣本教學(xué)方案：MDT-CBL-PBL+釘釘；方法如下：

（1）MDT 授課：在教學(xué)中使用支氣管肺癌作為臨床病例，并結(jié)合病理學(xué)、影像學(xué)和放射學(xué)等開展支氣管肺癌課堂。授課過程由影像學(xué)老師、病理學(xué)老師、胸外科老師和放療科老師共同完成，第一步，影像學(xué)老師基于宏觀視角解析支氣管肺癌患者的發(fā)病部位或臨床表現(xiàn)等；第二步，胸外科老師播放手術(shù)操作規(guī)范化視頻，講解支氣管肺癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌征，引導(dǎo)研究樣本復(fù)習(xí)鞏固肺部解剖知識；第三步，病理學(xué)老師基于微觀視角闡述支氣管肺癌的基因檢測、免疫組化、病理分型等病理知識內(nèi)容；第四步，放療科老師進(jìn)入本主題的最后教學(xué)環(huán)節(jié),主要負(fù)責(zé)分析闡述術(shù)后輔助化療/新輔助化療。

（2）PBL：將肺功能康復(fù)訓(xùn)練、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用、胸腔穿刺術(shù)等呼吸內(nèi)科知識提供給學(xué)生，常規(guī)檢查患者呼吸系統(tǒng)（基于帶教人員引導(dǎo)），針對性問題由帶教者提出。

（3）CBL：教學(xué)開始前對學(xué)生加以了解摸底，完成學(xué)習(xí)小組劃分，組長確定，呼吸系統(tǒng)常見病的病發(fā)原因、診療技術(shù)與方案、預(yù)后等均為教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生提問事項(xiàng)、教學(xué)內(nèi)容（預(yù)先準(zhǔn)備好）、病例交給各組組長，要求學(xué)生課后自查并分析歸納資料，記錄好所遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)，完成PPT 制作。

（4）將各類呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、法律法規(guī)、最新指南、病例書寫等培訓(xùn)內(nèi)容（和呼吸內(nèi)科臨床有關(guān)）通過各種形式發(fā)布于釘釘平臺，每段內(nèi)容教學(xué)時(shí)間不超過15 分鐘。教學(xué)內(nèi)容發(fā)布的基本形式包括：網(wǎng)絡(luò)下載的動畫、視頻（視頻或/和自行錄制）、PPT 等。此外釘釘平臺還有一些操作的視頻，如纖維支氣管鏡、超聲支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡、氣道內(nèi)放射性粒子植入、胸腔閉式引流術(shù)、CT 引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢術(shù)視頻等。學(xué)生以平臺為基礎(chǔ)觀看/學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行交流并接受在線測試。學(xué)生可基于學(xué)習(xí)現(xiàn)狀將培訓(xùn)需求發(fā)送至帶教科室、帶教老師，講課教師（主治醫(yī)以上高年資醫(yī)生）進(jìn)行資料收集，完成教學(xué)內(nèi)容制作、完善，平臺發(fā)布，注重教學(xué)內(nèi)容針對性、個性化，將研究樣本的學(xué)習(xí)需求滿足。

1.3 評價(jià)指標(biāo)。

結(jié)束課程教學(xué)前1 日進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容測試考核，測試與考核重點(diǎn)由理論知識（主觀題60%+客觀題40%）與實(shí)踐操作技能兩部分構(gòu)成；其中實(shí)踐技能中包含50%的病例分析與50%的實(shí)踐操作（隨機(jī)選擇1 名呼吸困難或者咳嗽患者，學(xué)員應(yīng)完成下列一系列診治環(huán)節(jié)：病史詢問，病例查體；擬診，診斷鑒別病例；提出需影像學(xué)檢查等檢查內(nèi)容，在此前提下診斷確認(rèn)，治療策略在診斷確認(rèn)過程中同步給出。本次帶教教師不得出任主考官和閱卷者，閱卷方法為盲法，即閱卷者對研究樣本的基本信息全部不了解。問卷調(diào)查主要調(diào)查內(nèi)容為學(xué)員對教學(xué)模式的看法，例如教學(xué)模式是否能夠激發(fā)學(xué)習(xí)氛圍、提升分析問題、處理問題、自學(xué)、集體協(xié)作等方面的能力，評價(jià)劃分成“完全不認(rèn)同、不認(rèn)同、不知道、認(rèn)同、非常認(rèn)同”這五個等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

學(xué)習(xí)效果分析手段采用的是SPSS 22.0（一款統(tǒng)學(xué)分析軟件，主要用于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析），計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)成績對比

觀察組的實(shí)踐技能測試考核分值和理論知識測試考核分值均明顯超過對照組研究樣本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)成績對比（分，）

表1 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)成績對比（分，）

2.2 觀察組和對照組學(xué)員的問卷評價(jià)對比

觀察組學(xué)員從這幾方面來說，釘釘結(jié)合MDT-CBLPBL 模式策略的臨床教學(xué)實(shí)踐效果比較理想，觀察組與對照組學(xué)員數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組學(xué)員問卷評價(jià)對比（例）

3 討論

計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)均為現(xiàn)代高新技術(shù)，此類技術(shù)目前依舊處于全面飛速發(fā)展態(tài)勢，而且日益全面顛覆了人類傳統(tǒng)的生活、工作、學(xué)習(xí)模式，為公眾生產(chǎn)生活創(chuàng)新了前所未有的便利，教育改革也因此而獲得了強(qiáng)大的技術(shù)支撐?；趦?yōu)質(zhì)生活模式創(chuàng)設(shè)需要，線上教學(xué)逐步成為各國各地區(qū)教育教學(xué)的主導(dǎo)模式。優(yōu)質(zhì)線上課程資源也因此而受到各國教育主管機(jī)構(gòu)的高度重視，積極開展釘釘線上授課和線上輔導(dǎo)等在線教學(xué)活動成了各大醫(yī)院臨床教學(xué)不可缺少的方式，做到師生“停課不停教、停課不停學(xué)”[6-8]。

整合數(shù)個臨床學(xué)科于一體，基于不同學(xué)科視角提出優(yōu)質(zhì)臨床診療策略，這是“多學(xué)科聯(lián)合模式”（multidiscipline treatment，MDT）的本質(zhì)所在[9-10]。在呼吸系統(tǒng)教學(xué)中主要結(jié)合與呼吸病相關(guān)臨床和醫(yī)技科室，打破呼吸科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療、病理科之間的壁壘，能讓學(xué)生正確診斷并結(jié)合實(shí)際情況完成準(zhǔn)確的檢查方案制定、介入方案與手術(shù)方法。特別對于惡病質(zhì)病例（肺癌晚期），免疫治療、靶向治療、化療已無奈受可能性，而MDT 對此類患者的疾病轉(zhuǎn)歸更加有利，有助于推動臨床患者與醫(yī)務(wù)人員之間溝通，提高其臨床診治、康復(fù)自信，改善患者臨床依從性。

基于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識處理臨床診療階段面臨的現(xiàn)實(shí)問題，倡導(dǎo)學(xué)以致用，堅(jiān)持臨床實(shí)踐與理論結(jié)合，基于真實(shí)病例分析引導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)生形成特定醫(yī)療情境體驗(yàn)等，均為“案例教學(xué)法”（case based learing，CBL）的代表性特征[11-12]。此法對COPD 等病例教學(xué)尤其適用，因?yàn)榇祟惒±龑χ委煼桨傅膫€性化需求更明顯，這也是其臨床療效的基本保障。

“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”（problem based learning，PBL）為啟發(fā)式教學(xué)手段，PBL 模式中的引導(dǎo)者是負(fù)責(zé)教學(xué)工作的教師，PBL 模式的主體是學(xué)生[13-14]。此法適用于疑難病例分析推理，例如原因模糊的氣促、咳嗽等，學(xué)生是這種教學(xué)方法中的核心要素，學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、問題發(fā)現(xiàn)分析與處理能力、自主學(xué)習(xí)能力是此法強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)所在，意在完成實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動性、積極性激發(fā)。

MDT-CBL-PBL 為整合型新型教學(xué)方法。其導(dǎo)向?yàn)獒t(yī)學(xué)問題分析、處理，是一種檢測臨床療效的新方法（以各學(xué)科知識、理論等整合為基礎(chǔ)），促進(jìn)實(shí)習(xí)生進(jìn)一步充實(shí)完善既有的呼吸系統(tǒng)疾病知識結(jié)構(gòu)，完善理論知識體系，增強(qiáng)操作技能[15-16]。縱使MDT-CBL-PBL 教學(xué)法有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有其不利的一面，它對時(shí)間和空間要求較高。帶教者通常均為臨床醫(yī)務(wù)工作者，由此類人員出任臨床實(shí)習(xí)生的帶教老師，實(shí)習(xí)生遇到的問題處理明顯滯后，對其理解掌握理論知識與實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)的程度存在一定的負(fù)面影響，師生交流時(shí)間、渠道均受到一定程度的制約，之所以如此，主要是因?yàn)榕R床一線醫(yī)務(wù)工作者的工作時(shí)間會分散其教學(xué)注意力，占用大部分教學(xué)時(shí)間等。公眾的生產(chǎn)生活工作在2020 年初得到了迅速改變，教育模式轉(zhuǎn)變極為明顯。諸如釘釘網(wǎng)課（直播教學(xué)模式）一類的教育創(chuàng)新在最短的時(shí)間內(nèi)全面迅速取代了傳統(tǒng)的線下教學(xué)模式，由于其作業(yè)布置、批改等功能幾乎可以全面等同于線下課堂、校園教學(xué)，沒有了時(shí)空約束，所以一問世便獲得了各行各業(yè)的高度認(rèn)可，教育行業(yè)更是就此迅速成為其全面拓展的最佳對象。無論是哪一學(xué)科教學(xué)，釘釘網(wǎng)課均展示出了強(qiáng)大的教學(xué)支撐功能，臨床醫(yī)學(xué)同樣如此[7]。本次研究主題呼吸系統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中采用MDT-CBL-PBL+釘釘模式的測試結(jié)果表明，理論知識的死記硬背成為過去式，學(xué)生不必通過傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式，只要基于臨床實(shí)踐與理論融合，即能有效完成整個學(xué)習(xí)過程。而且這種教學(xué)模式的氛圍營造功能明顯更勝一籌，顯著有助于學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)、分析、處理問題能力進(jìn)入實(shí)質(zhì)性提升階段，提高其知識獲取能力，進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同進(jìn)步意識，學(xué)習(xí)主動性激發(fā)效果明顯。從教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)累積及本次測試實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，臨床帶教老師首先要完成傳統(tǒng)教學(xué)理念轉(zhuǎn)變，其次必需具備更加充足完善理論知識及豐富的交叉學(xué)科知識，這是MDT-CBL-PBL+釘釘模式能否順利實(shí)施的決定性因素。

總體來看，釘釘結(jié)合MDT-CBL-PBL 模式在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生中的認(rèn)可度比較高，之所以如此，主要是因?yàn)檫@種教學(xué)新方法能有效提升實(shí)習(xí)生的綜合能力。所以這種模式極具應(yīng)用價(jià)值。