李檸 畢小成 田浩洋 宋愛梅

在傳統(tǒng)的牙周病學(xué)實驗教學(xué)中，以教師講授和學(xué)生在模型上操作為主，然而，在期末考核時，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生對理論知識和臨床操作的掌握并不理想，學(xué)習(xí)積極性也不夠高，即使當(dāng)節(jié)課掌握較好的學(xué)生，一個學(xué)期后也會有所遺忘。因此，如何利用行之有效的方法鞏固學(xué)生所學(xué)的知識和操作[1]，提高學(xué)習(xí)興趣，對牙周病學(xué)實驗教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人，是指一些經(jīng)過特殊訓(xùn)練后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史的人[2]。自20 世紀(jì)90 年代此概念引入我國以來，亦在多個領(lǐng)域取得應(yīng)用成果[3-5]。尤其是近幾年，接診標(biāo)準(zhǔn)化病人已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床技能考核等多項考試中去[6-8]，但將其應(yīng)用到牙周病學(xué)的實驗教學(xué)中鮮有報道[9-10]。因此，能否將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入到本科生牙周病學(xué)實驗課教學(xué)中，從而提升實驗課教學(xué)效果，有利于學(xué)生對于知識和操作的掌握以及后期的臨床實習(xí)，是我們亟待解決的問題。作者作為牙周病學(xué)實驗教學(xué)任課教師之一，在其他任課教師協(xié)助下，結(jié)合牙周病學(xué)實驗教學(xué)特點，將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入到本科實驗教學(xué)中去，取得了一定的教學(xué)經(jīng)驗和效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7—8 月進(jìn)行牙周病學(xué)實驗課的52 名2016 級口腔醫(yī)學(xué)五年制本科生作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，每組26 名。兩組學(xué)生的性別、年齡、上學(xué)期期末的綜合平均考試成績等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生的一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

兩組實驗教學(xué)內(nèi)容均以牙周病學(xué)本科實驗教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，相同章節(jié)均由相同的教師進(jìn)行授課。

1.2.1 對照組傳統(tǒng)教學(xué)模式的構(gòu)建

學(xué)期自始至終，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即教師授課、仿頭模型操作等。授課過程中，通過視頻等多媒體方式呈現(xiàn)與試驗組相同的臨床病例，授課教師予以口頭講述并告知學(xué)生臨床接診患者的要點、處理流程、注意事項、醫(yī)患溝通技巧等。

1.2.2 試驗組標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式的構(gòu)建

按照以下步驟進(jìn)行教學(xué)模式構(gòu)建。（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人的準(zhǔn)備。入選標(biāo)準(zhǔn)：①熟知牙周病學(xué)各類常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、診療規(guī)范等，并通過相應(yīng)的考核；②有較強的溝通能力、一定的表演能力，能展現(xiàn)出臨床患者的真實反應(yīng)；③有靈活的時間、有充足的耐心開展教學(xué)工作。篩選后，我們挑選牙周專業(yè)的4 名青年教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，他們均對牙周病科常見病、多發(fā)病的診斷治療以及操作技術(shù)比較熟悉，具備良好的溝通能力、表演能力，且均已通過醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試，對標(biāo)準(zhǔn)化病人有一定程度的了解。（2）建立標(biāo)準(zhǔn)案例。以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，選擇慢性齦炎、慢性牙周炎、牙周—牙髓聯(lián)合病變等臨床常見病例，完善案例庫劇本及相關(guān)檢查資料。課前對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，使其按照劇本反復(fù)練習(xí)，熟知案例并盡可能完整地模擬同一病情，保證自身狀態(tài)與真實患者接近。（3）標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的實施。試驗組學(xué)生在采用傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上，授課教師在牙周病的檢查和診斷、口腔衛(wèi)生宣教等多個章節(jié)將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入課堂，每次對上述某一常見臨床案例進(jìn)行模擬，讓學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病情和病史詢問、聽取標(biāo)準(zhǔn)化病人主訴、模擬臨床檢查和處理等，并由授課教師帶領(lǐng)學(xué)生分組討論標(biāo)準(zhǔn)化病人的診斷、鑒別診斷、治療方案、臨床上可能出現(xiàn)的問題等，討論后教師對該案例進(jìn)行點評，引導(dǎo)學(xué)生從較復(fù)雜的臨床案例中提取主要問題，并對教學(xué)過程中出現(xiàn)的不足和錯誤進(jìn)行補充糾正，歸納總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評價

對本研究的評價分為客觀評價和主觀評價兩部分。學(xué)期末，同時對兩組學(xué)生分別進(jìn)行理論考試和實踐操作考核，作為客觀評價。理論考試采用30 分制，通過雨課堂進(jìn)行限時線上考試，采用同一套試卷。實踐考核仍由招募的4 名青年教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，考前對4 名教師培訓(xùn)同一案例。試驗組和對照組各2 名標(biāo)準(zhǔn)化病人，每位學(xué)生完成對標(biāo)準(zhǔn)化病人的病史采集、臨床檢查等后均獨立進(jìn)行考核答題。考核完畢后由同一教師進(jìn)行閱卷，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。另外，以騰訊問卷星的方式對兩組學(xué)生進(jìn)行匿名問卷調(diào)查作為主觀評價。問卷內(nèi)容涉及：是否有必要在教學(xué)過程中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人、對該教學(xué)方法的滿意度如何、是否有利于理論知識的理解和掌握、是否提高了臨床思維能力、是否提高了學(xué)習(xí)積極性等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將兩組學(xué)生的理論考試和實踐操作考核成績分別錄入統(tǒng)計軟件SPSS 28.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料描述采用（x±s）表示，組間對比采用t檢驗。計數(shù)資料描述采用例（%）表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成績對比結(jié)果

試驗組理論考試和實踐操作考核的成績均顯著高于對照組（P＜0.05），表明在本科實驗教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以有效提高學(xué)生的考試成績。見表2。

表2 兩組學(xué)生的成績比較（分，）

表2 兩組學(xué)生的成績比較（分，）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

采用騰訊問卷星進(jìn)行獨立匿名作答，共回收有效調(diào)查問卷52 份，問卷有效率100%。試驗組學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的接受度較高（96.15%），同時對教學(xué)方法更加滿意（P＜0.05）。試驗組有更多的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)方法對理論知識掌握、自身能力提高和學(xué)習(xí)積極性提高有幫助，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在教學(xué)方法對未來的幫助等方面，雖然試驗組與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但試驗組總體比例較高。見表3。

表3 兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

牙周病學(xué)是一門理論知識的專業(yè)性和臨床操作的實踐性結(jié)合非常強的學(xué)科。而其實驗課的教學(xué)則旨在使學(xué)生掌握牙周病治療的基本技術(shù)和方法，通過實驗教學(xué)促進(jìn)牙周病學(xué)理論知識的理解和掌握，為將來的臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。對于疾病的正確診療需要扎實的理論知識基礎(chǔ)、清晰的臨床診療思維和較高的臨床操作能力[9]，扎實的理論知識是臨床操作的基礎(chǔ)，臨床實踐反過來又可以夯實理論知識[11]。然而在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生往往習(xí)慣于“填鴨式”的被動學(xué)習(xí)[12-13]，雖然在實驗課上進(jìn)行了短時間的模型操作或在臨床診室內(nèi)進(jìn)行了短時間的見習(xí)，但這種教學(xué)模式仍然比較脫離臨床，無法將書本上學(xué)到的知識和實際病例有機結(jié)合起來[14]，難以充分培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，不利于提高學(xué)生綜合分析和解決實際臨床問題的能力。同時，緊張的醫(yī)患關(guān)系、較大的考研壓力使得學(xué)生提高臨床實踐能力的機會和時間難以滿足需要。在保證理論知識扎實的前提下，如何提高學(xué)生的臨床操作水平、培養(yǎng)高素質(zhì)全面型人才一直是醫(yī)學(xué)教育研究的重點[13]，也是我們一直在努力的方向。

自從1964 年美國的Barrows 教授提出“醫(yī)學(xué)教育中的模擬病人”以來，標(biāo)準(zhǔn)化病人已在歐美等許多西方國家的醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用[15]。標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種教學(xué)工具，可為學(xué)生提供接近真實的病例[14]，適用于醫(yī)學(xué)生和初級醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和考核[1]。本教學(xué)研究中，作者將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入到牙周病學(xué)本科階段的實驗教學(xué)中，增加了臨床病例教學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生可以在本科階段提前接觸較為真實的病人，有利于提高學(xué)生對理論知識的理解和掌握，也有利于培養(yǎng)較為完善的臨床思維和較為規(guī)范化的診療程序[16]，提升其醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊合作能力。在這種仿真的情景模擬教學(xué)模式下，既能模擬臨床環(huán)境，又不必?fù)?dān)心發(fā)生醫(yī)患糾紛[6]，學(xué)生可以放心大膽地提出自己的意見和想法，可以使學(xué)生獲得成就感，增強自信心[10]。同時標(biāo)準(zhǔn)化病人引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上實踐，促進(jìn)理論和實踐相結(jié)合，提高其綜合分析解決問題的能力，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過程。

從研究結(jié)果來看，試驗組學(xué)生的理論考試成績和實踐操作考核成績均顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法不僅提高了學(xué)生的臨床操作水平，還促進(jìn)了學(xué)生對理論知識的掌握[15，17]，有助于教學(xué)效果的提升。同時，問卷調(diào)查結(jié)果顯示試驗組學(xué)生對新教學(xué)模式的接受度、滿意度較高，學(xué)生也感覺到自身臨床能力和學(xué)習(xí)積極性有所提高，可以將書本上“冷冰冰”的知識應(yīng)用于“活生生”的患者身上[18]。但是成績的提高只是教學(xué)效果提高的一個表現(xiàn)[19]，后續(xù)仍需追蹤調(diào)查該教學(xué)方法對學(xué)生將來的學(xué)習(xí)工作是否有更長久的影響。另外，在教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)該教學(xué)方法可以實現(xiàn)師生間的有效互動[20]，活躍課堂教學(xué)氛圍[18]。學(xué)生可以在接診標(biāo)準(zhǔn)化病人時進(jìn)行有效的臨床對話，在小組討論中暢所欲言，溝通能力和團(tuán)隊合作能力也得到了較為明顯的提高[21-22]。同時教學(xué)過程允許學(xué)生犯錯誤[23]，授課教師可以及時發(fā)現(xiàn)問題并加以糾正[17]，在錯誤中不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)提高。

該研究尚有若干不足之處。（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人可分為學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient，SSP）和非學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人。關(guān)于SP 的招募和培養(yǎng)，在國內(nèi)其他學(xué)者的研究中，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人較為常見，非學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人則以社會招募人員較為多見[17，23]，亦有采用在職專業(yè)人員作為SP 的報道[14]。經(jīng)過入選標(biāo)準(zhǔn)篩選和多方面因素比較，考慮到學(xué)生畢業(yè)后離校、社會人員情況復(fù)雜等諸多因素[24-25]，本研究最終采用我科在職醫(yī)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，相比于學(xué)生SP 和社會SP 更為固定[14]，可以減少培訓(xùn)難度、成本和時間[15]。但標(biāo)準(zhǔn)化病人只能接近真實患者狀態(tài)，與之仍有差距[7]，如何更為有效地正確運用標(biāo)準(zhǔn)化病人仍有待于在后續(xù)研究中繼續(xù)完善。另外，少數(shù)學(xué)生可能面對教師標(biāo)準(zhǔn)化病人時會出現(xiàn)緊張等不良情緒，影響臨床能力的發(fā)揮[15]。（2）本教學(xué)改革研究僅在一個教學(xué)班級中進(jìn)行，樣本量還需要進(jìn)一步增加，后續(xù)將完善案例庫建設(shè)并擴大開展范圍，以期獲得更好的研究結(jié)果。

綜上所述，經(jīng)過一個學(xué)期的嘗試，我們認(rèn)為在牙周病學(xué)本科教學(xué)實驗中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，短期內(nèi)有利于提高理論和操作成績，提升實驗教學(xué)效果，值得推廣。當(dāng)今時代醫(yī)學(xué)教育方式趨向于多樣化，我們會繼續(xù)在這條道路上深入研究，與其他教學(xué)方法相結(jié)合，探索適合于牙周病學(xué)實驗教學(xué)的更加科學(xué)合理的教學(xué)方法。