高 超 石志敏 李雪青

1.河北省唐山市開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院外科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷疼痛科，河北唐山 063000；3.華北理工大學中醫(yī)學院，河北唐山 063210

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為臨床常見關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病受年齡、生活習慣、遺傳等因素的影響，KOA 常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，并逐步發(fā)展為活動障礙，對患者日常生活及工作產(chǎn)生不利的影響[1]。KOA 屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)病”的范疇[2]。肝腎不足、瘀血內(nèi)阻型在臨床中為常見的類型之一。輕度、中度KOA 采用保守治療，對于重度KOA 患者采用手術(shù)治療[3]。西醫(yī)保守治療包括口服氨基葡萄糖、非甾體抗炎藥及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液等治療，但是西醫(yī)治療方法，雖然有一定的效果，但是改善全身癥狀療效不佳而且不良反應(yīng)多[4]。中醫(yī)采用辨證應(yīng)用導引、針灸、中藥、推拿等，可以明顯改善KOA 患者關(guān)節(jié)功能，減輕患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[5-8]。穴位按摩根據(jù)腧穴功能達到補益肝腎，兼活血通絡(luò)。八段錦鍛煉可以調(diào)肝理氣，補腎活血。本研究旨在探討穴位按摩聯(lián)合八段錦鍛煉治療肝腎不足、瘀血內(nèi)阻型KOA 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年1 月河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨傷疼痛病房肝腎不足、瘀血內(nèi)阻型KOA 患者82 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各41 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（2019005）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[9]進行診斷。①反復膝關(guān)節(jié)疼痛（近1 個月內(nèi)）；②＜30 min 的晨僵；③骨摩擦音和彈響；④影像學檢查支持KOA。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制訂肝腎不足、瘀血內(nèi)阻型。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛、脛軟膝酸、肌膚甲錯、頭暈耳鳴、失眠健忘、神疲乏力，舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準，且Kellgren-Lawrence 分級（0～Ⅱ期）；②年齡40～70 歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①皮膚過敏、膝關(guān)節(jié)嚴重畸形影響活動；②合并嚴重腰椎病變、踝關(guān)節(jié)病變、頸椎病病變影響活動；③嚴重精神疾病、聽力及語言障礙；④合并嚴重風濕性心瓣膜病及腦血管病導致肢體活動障礙。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組給予單純的穴位按摩進行治療。①選穴：陰市、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海、絕骨。②按摩：操作者以右手拇指先對腧穴進行摩法，先順時針旋轉(zhuǎn)30 圈，然后再逆時針旋轉(zhuǎn)30 圈。待所按腧穴皮部溫度稍熱后，再實行點按法。點按法的操作是以指代針，力度稍大，以患者感覺到疼痛能耐受為度，每5 秒點按1 次。③穴位按摩的順序；兩側(cè)對稱腧穴均實施按摩，穴位按摩順序為陰市、血海、絕骨、陽陵泉、足三里、犢鼻。④每日上午進行穴位按摩，每次每個腧穴按摩4 min，一共12 個腧穴，共48 min，療程8 周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予八段錦鍛煉。①循序漸進、分步驟教患者鍛煉八段錦，第1 周由具有帶教資格的醫(yī)務(wù)人員帶教，每日1 次，每日30 min。第2 周由帶教師每日監(jiān)督并指導患者，每日1 次，每日30 min。第3 周到鍛煉結(jié)束由患者自行鍛煉，帶教師隨時抽查。②掌握八段錦八式功法，雙手托天理三焦（雙臂上舉下落為一遍，共做3 遍），左右開弓似射雕（一左一右為一遍，共做3 遍），調(diào)理脾胃須單舉（左右手交換做動作，左右手各做3 遍），五勞七傷往后瞧（整個脊柱產(chǎn)生螺旋的擰勁，一松一緊，交替進行），搖頭擺尾去心火（目視假象中的自己的尾椎，通過整個脊柱左右側(cè)彎，使任督之氣頭尾相接，交替進行），雙手攀足固腎腰（兩足橫開一步寬，兩手平扶小腹前。平分左右向后轉(zhuǎn)，吸氣藏腰撐腰間。式隨氣走定深淺，呼氣彎腰盤足圓。手勢引導勿用力，松腰收腹守涌泉）。攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消。③練習中要重視起勢和收功。④每日上午進行鍛煉，療程8 周。

1.6 療效指標及評定標準

分別于治療前、治療后8 周為節(jié)點，采用西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario McMaste Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[11]、中醫(yī)癥狀評分[7]、膝關(guān)節(jié)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評分[9]對骨性關(guān)節(jié)炎患者進行評定。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表包括3 個方面：疼痛（5 項）、僵硬度（2 項）、日?；顒永щy度（17 項）。得分范圍為疼痛（0～500 分）、僵硬度（0～200 分）、日?；顒永щy度（0～1700 分）。得分越高表示病情越嚴重。中醫(yī)癥狀評分（肌膚甲錯，脛軟膝酸、頭暈耳鳴，失眠健忘、神疲乏力），參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分。膝關(guān)節(jié)MRI 評分參照半定量整體磁共振成像評分系統(tǒng)評估影像學下軟骨病變程度，由重到輕分8 個等級，分別記6、5、4、3、2.5、2、1、0 分。

療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制訂。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床控制：療效指數(shù)≥90%。顯效：療效指數(shù)60%～＜90%。有效：療效指數(shù)為30%～＜60%無效：療效指數(shù)＜30%。總有效=臨床控制+顯效+有效?？偡e分包括WOMAC 指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分和膝關(guān)節(jié)MRI 評分。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對t 檢驗、組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后WOMAC 指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)MRI 評分比較

治療前，兩組WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)MRI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療8 周后，兩組WOMAC 指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)MRI 評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)MRI 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后WOMAC 指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)MRI 評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)；MRI：核磁共振成像

3 討論

KOA 為臨床多見病，隨著年齡的增長，肝腎之氣衰弱，出現(xiàn)不足之象，腎主骨生髓，肝主筋，肝腎不足，骨髓、筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，故見膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)不能得到肝腎之氣濡養(yǎng)，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能活動障礙[12]。因外傷或者氣虛不能推動血液，血液凝滯于膝部，不通則痛，局部水液代謝障礙，故見膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛[13]。KOA 病情發(fā)展時間長且根治較為困難，長時間的病情發(fā)展會引發(fā)關(guān)節(jié)變形，對患者日常社會生活產(chǎn)生嚴重影響[14]。穴位按摩通過手指刺激腧穴，發(fā)揮腧穴的功效，而達到補益肝腎、祛除瘀滯的作用。但是單獨一種治療方案很難達到全身調(diào)理氣血來治療KOA，因此利用八段錦鍛煉調(diào)節(jié)人體周身氣血運行，更有利于膝關(guān)節(jié)局部紊亂經(jīng)氣的恢復[15]。

穴位按摩所選的腧穴為陰市、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海、絕骨。陰市、犢鼻、足三里為足陽明胃經(jīng)腧穴，《素問·痿論》云“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”。陰市具有溫下焦、散寒除濕、通經(jīng)絡(luò)、強腰膝、利關(guān)節(jié)的作用[16]。犢鼻具有消腫止痛、舒筋活絡(luò)的作用[17]。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃下合穴，具有補益肝腎、濡潤宗筋的作用[18]?，F(xiàn)代研究顯示針刺足陽明胃經(jīng)腧穴可以明顯改善KOA的膝痛癥狀及膝關(guān)節(jié)功能，同時可以改善患者血清中的炎癥因子[19]。陽陵泉是筋之會穴，為筋氣聚會之穴，具有舒筋、壯筋的作用[20]?！鹅`樞·邪氣藏府病形篇》云：“……筋急，陽陵泉主之?！爆F(xiàn)代研究顯示針刺陽陵泉穴可以明顯改善膝關(guān)節(jié)腫痛，減少關(guān)節(jié)腔滑膜的滲出?？s短患者的住院時間[21]。血海穴屬于足太陰脾經(jīng)，是治療血癥的要穴，具有活血化瘀、補血養(yǎng)血、引血歸經(jīng)之功效[22]。絕骨為八會穴之髓會，具有疏肝益腎、舒經(jīng)活絡(luò)的作用[23]。對6 個腧穴進行按摩，可以達到補益肝腎、活血通絡(luò)功效。可以使肝血足、腎氣旺、絡(luò)脈通，從而膝關(guān)節(jié)的功能得到恢復。

健身八段錦功屬于傳統(tǒng)的導引法，導引是以形導氣，也就是通過肢體的各種形態(tài)來引導氣的運行。八段錦的功法是通過調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神對KOA 發(fā)生作用的[24]。肌肉力量缺少與KOA 的發(fā)生密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的下降導致膝關(guān)節(jié)力線及穩(wěn)定性失調(diào)，是導致膝關(guān)節(jié)軟骨磨損的主要因素[25-27]。八段錦的8 個動作有效調(diào)節(jié)身體的不同部位經(jīng)氣。每個動作要領(lǐng)都是使肌肉和關(guān)節(jié)在放松中鍛煉，八段錦通過“調(diào)形”牽拉鍛煉關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性，同時使下肢耐力和力量增強，關(guān)節(jié)力線傳導在鍛煉中得到改善，關(guān)節(jié)功能在鍛煉中得到恢復。調(diào)氣以利血液循環(huán)，改善滑液分泌。八段錦鍛煉需要配合呼吸吐納，能改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能和加強血液循環(huán)，周身血液循環(huán)的改善，有利于膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)障礙的改善，可以促進軟骨再生及滑膜正常分泌。八段錦的調(diào)神可以改善神經(jīng)肌肉控制，控制四肢運動的穩(wěn)定性。現(xiàn)代研究顯示通過鍛煉八段錦可以明顯減少骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，即使發(fā)病，鍛煉八段錦可以明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能[28-30]。

本研究將穴位按摩聯(lián)合八段錦鍛煉兩者進行有機的結(jié)合，結(jié)果顯示，與予以穴位按摩治療的患者比較，予以穴位按摩聯(lián)合八段錦鍛煉治療的患者臨床總有效率更高，提示穴位按摩聯(lián)合八段錦鍛煉的治療效果更確切，八段錦鍛煉自身治療肝腎不足、瘀血內(nèi)阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢，與穴位按摩的優(yōu)良效果形成互補，更好地促進了患者臨床癥狀的改善。觀察組比對照組WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分改善情況更好，提示在穴位按摩治療基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦鍛煉能夠有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，使晨僵度及日?；顒永щy度得到明顯緩解，通過穴位按摩治療，局部瘀血得化，關(guān)節(jié)骨骼、軟骨、滑膜及周圍肌肉得到滋養(yǎng)，這時通過八段錦鍛煉，使下肢耐力和力量增強，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性，有效地緩解患者的癥狀。膝關(guān)節(jié)MRI 評分是能夠反映患者膝關(guān)節(jié)的影像學指標，與患者KOA 的發(fā)病、進展、預后密切相關(guān)。觀察組與對照組比較，膝關(guān)節(jié)MRI 評分更低，提示在穴位按摩治療基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦鍛煉能夠有效控制關(guān)節(jié)軟骨炎癥因子浸潤情況，利于疾病恢復。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合八段錦鍛煉治療肝腎不足、瘀血內(nèi)阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的效果顯著，能有效降低WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分、中醫(yī)癥狀評分、膝關(guān)節(jié)MRI 評分，最終促使其關(guān)節(jié)功能有效、快速地恢復。