劉光娣 唐 荔 劉逸文 李 倩

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一種常見(jiàn)疾病，老年人是膿毒癥高發(fā)人群,膿毒癥休克患者常出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)、組織低灌注、免疫功能異常等反應(yīng)，其病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)30%～70%[1-2]。血壓大幅度波動(dòng)及變化是老年嚴(yán)重膿毒癥患者最常見(jiàn)體征,故依據(jù)血壓變化調(diào)整治療策略是嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克早期容量復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的主要途徑[3-4]。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)是將動(dòng)脈穿刺管直接插入周?chē)鷦?dòng)脈內(nèi)，通過(guò)測(cè)壓換能裝置直接測(cè)量血壓，是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)最直觀有效的方式，可及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地反映動(dòng)脈血壓變化[5-6]，同時(shí)是采集動(dòng)脈血標(biāo)本的理想途徑，并有效減少了患者的痛苦[7]。留置動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，盡管目前臨床已有相應(yīng)的操作技術(shù)規(guī)范和護(hù)理流程，但在實(shí)際工作中，老年患者生理因素及客觀因素的影響，各種并發(fā)癥的發(fā)生難以避免，如滲血、紅腫、堵管[8-9]等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，在動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)過(guò)程中，應(yīng)對(duì)通路裝置采取更加嚴(yán)密、有效的保護(hù)及管理，既能有效保證動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)穩(wěn)定性[10]，又能預(yù)防發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，最大程度改善老年膿毒癥休克患者預(yù)后。本研究探討采用全封閉系統(tǒng)對(duì)行動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的老年膿毒癥休克患者進(jìn)行通路保護(hù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020 年5 月至2021 年5 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院治療并接受動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管安置的老年膿毒癥休克患者80 例為研究對(duì)象，其中男58 例，女22 例?；颊吣挲g68～95 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.21～31.33 kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80 例老年膿毒癥休克患者分成兩組，即實(shí)驗(yàn)組40 例，對(duì)照組40 例。全部患者及家屬對(duì)研究知情同意，并簽署研究知情同意書(shū)。兩組一般資料比較，包括性別、年齡、BMI、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）、疾病診斷類(lèi)型，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

兩組均由具備靜療專(zhuān)科和重癥超聲資質(zhì)認(rèn)證的護(hù)士選取患者外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）進(jìn)行穿刺置管。穿刺前兩組患者均已確定該穿刺動(dòng)脈供血區(qū)域的側(cè)支血流呈充足狀態(tài)（橈動(dòng)脈置管前須通過(guò)Allen 試驗(yàn)[11]，足背動(dòng)脈置管前須保證脛后動(dòng)脈具有良好血供[12]）。兩組患者均采用BD 20G 型號(hào)留置針在飛利浦CX50 超聲機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行血管定位和穿刺置管[13]，操作過(guò)程全部實(shí)行全方位無(wú)菌隔離屏障措施[14]。動(dòng)脈置管成功后使用10 cm×12 cm 無(wú)菌透明半透膜敷料以無(wú)張力手法覆蓋穿刺點(diǎn)并暫時(shí)鎖定該動(dòng)脈留置針管，同時(shí)做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，清晰標(biāo)示導(dǎo)管名稱(chēng)、留置日期、時(shí)間、穿刺者姓名首字母。兩組按照不同方式連接有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管各系統(tǒng)通路。

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)系統(tǒng)連接。①壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：將一次性使用血壓傳感器（益心達(dá)DPT-248）與壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)線、監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓模塊連接。②沖洗系統(tǒng)：將生理鹽水（500 ml 軟袋）接入傳感器輸液插口，同時(shí)置生理鹽水軟袋于硅膠加壓輸液袋（美國(guó)史密斯）中，加壓至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③采血系統(tǒng)：將傳感器前端壓力延長(zhǎng)管自帶三通閥處白色保護(hù)帽更換為Q-syte 分隔膜接頭（BD）[15]。檢查所有連接管道的緊密性，確保整套通路封閉、安全；使用生理鹽水預(yù)沖管道至徹底排盡系統(tǒng)內(nèi)所有空氣后再與患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管相連；將傳感器置于患者右側(cè)腋中線第四肋間，與右心房呈同一水平，校零后進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。如需采集動(dòng)脈血液標(biāo)本，則通過(guò)傳感器前端三通閥和Q-syte 分隔膜接頭按照動(dòng)脈留置導(dǎo)管采血操作流程[16]進(jìn)行抽?。簻?zhǔn)備采血用具→抽取稀釋血液→采集標(biāo)本→排盡氣泡→檢測(cè)標(biāo)本→處理標(biāo)本→處理稀釋血液→沖洗導(dǎo)管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 全封閉系統(tǒng)連接。壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和沖洗系統(tǒng)的連接方式同對(duì)照組，采血系統(tǒng)使用靜脈/動(dòng)脈血液管理保護(hù)管路（愛(ài)德華48-VMP160+VMP400，以下簡(jiǎn)稱(chēng)VAMP 血液采集系統(tǒng)[17]）。將傳感器前端一段延長(zhǎng)管（包括三通）取下，將VAMP 血液采集系統(tǒng)直接與傳感器連接，使之形成包括采血系統(tǒng)在內(nèi)的全封閉式動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)通路。采集動(dòng)脈血液標(biāo)本時(shí)，將傳感器一端關(guān)閉，使用VAMP 血液采集系統(tǒng)抽取血樣。具體操作方法如下：①輕壓貯血器柱塞彎曲部分，以適當(dāng)力度向上抽拉貯血器活塞，直至活塞停止，貯血器抽吸出管道系統(tǒng)內(nèi)稀釋血樣達(dá)到最大容積（約5 ml）；②關(guān)閉貯血器截止閥，使其同管路垂直；③消毒VAMP近端（患者端）取樣點(diǎn)，通過(guò)VAMP 無(wú)針采血帽將動(dòng)脈采血器與取樣點(diǎn)相連通，進(jìn)行血樣抽??；④采血完畢，將動(dòng)脈采血器連同無(wú)針采血帽自取樣點(diǎn)直接拔下（避免轉(zhuǎn)動(dòng)）；⑤打開(kāi)貯血器截止閥，使其與管路平行；⑥向下按壓貯血器柱塞，直至貯血器內(nèi)所有血液混合液通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管重新回收入患者體內(nèi)，夾具完全關(guān)閉，鎖定就位；⑦打開(kāi)沖洗系統(tǒng)，徹底沖洗動(dòng)脈通路以保持導(dǎo)管的通暢性。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管保留時(shí)間：自動(dòng)脈導(dǎo)管置入起至導(dǎo)管拔除局部出血停止，計(jì)算導(dǎo)管總共停留的時(shí)間。②動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)穩(wěn)定性：包括數(shù)值顯示準(zhǔn)確和波形傳輸正常[18]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（invasive blood pressure monitoring，IBPM）與連續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（intermittent non-invasive blood pressure，NIBP）[19]之間數(shù)值差異≤20 mmHg 視為顯示準(zhǔn)確，一旦數(shù)值差異＞20 mmHg則視為顯示不準(zhǔn)確；監(jiān)護(hù)儀上顯示動(dòng)脈壓力上升支陡直重博切跡明顯、規(guī)則，為波形傳輸正常，而排除患者病理原因外一旦出現(xiàn)圓頓波和低平波則視為波形傳輸異常[20]。③動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率：包括滲血、紅腫、堵管。④單次采集血?dú)夥治鰳?biāo)本耗時(shí)：自第1 次消毒采樣點(diǎn)開(kāi)始至動(dòng)脈通路裝置沖洗完畢。⑤患者舒適度評(píng)分：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法[21]進(jìn)行舒適程度判定，＜4 分判定為舒適，5～7 分判定為不舒適，＞7 分判定為極度不舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈導(dǎo)管保留時(shí)間及單次采血操作耗時(shí)比較

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組單次采集血?dú)夥治鰳?biāo)本耗時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈導(dǎo)管保留時(shí)間及單次采血操作耗時(shí)比較（）

2.2 兩組動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組滲血、紅腫、堵管及總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組動(dòng)脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)穩(wěn)定性比較

兩組數(shù)值異常次數(shù)與波形異常次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)穩(wěn)定性比較（次，）

表4 兩組動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)穩(wěn)定性比較（次，）

2.4 兩組舒適程度比較

實(shí)驗(yàn)組舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組舒適程度比較[例（%）]

3 討論

膿毒癥休克多發(fā)于老年患者,血壓的大幅度波動(dòng)往往是其病情危重的主要表現(xiàn)。對(duì)于老年膿毒癥休克患者進(jìn)行IBPM，與NIBP 比較，結(jié)果更為精確、連續(xù)、可靠，能及時(shí)動(dòng)態(tài)地提供血壓波形和數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療策略,綜合分析血管活性藥物、臟器功能及有效循環(huán)血量,是老年膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的首選方法[22-23]。然而，IBPM 是一項(xiàng)侵入性有創(chuàng)操作，并發(fā)癥發(fā)生率高，可增加老年患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用[24-25]，故在通路管理中，選擇合適系統(tǒng)可為臨床決策提供可靠的依據(jù)。

本研究顯示，對(duì)照組采用一般系統(tǒng)連接裝置，即通過(guò)傳感器前端三通閥連接Q-syte 分隔膜接頭來(lái)抽取動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本，在理論上使整個(gè)通路形成了無(wú)針注射密閉系統(tǒng)，這種常規(guī)連接裝置盡管可以保持動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)的穩(wěn)定性，在一定程度上減少了傳統(tǒng)動(dòng)脈置管開(kāi)放導(dǎo)致的血液污染，但是這種需要連接注射器和旋塞閥[4]的采血系統(tǒng)在進(jìn)行血液標(biāo)本采集時(shí)操作步驟極為繁瑣。需要多次連接及分離注射器，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年膿毒癥休克患者存在較大風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)患者因病情監(jiān)測(cè)需要，需多次開(kāi)放動(dòng)脈血管通路，不僅容易導(dǎo)致動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率增加，還極易造成環(huán)境污染、醫(yī)護(hù)人員體液接觸。

本研究實(shí)驗(yàn)組使用VAMP 血液采集系統(tǒng)連接于患者與傳感器之間，使之形成包括采血系統(tǒng)在內(nèi)的全封閉動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)通路。該裝置實(shí)現(xiàn)了包括壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)及采血系統(tǒng)在內(nèi)的整個(gè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程的完全密閉管理。通過(guò)全封閉通路管理系統(tǒng)無(wú)論是監(jiān)測(cè)血壓，還是沖洗管道，或是采集動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本，都實(shí)現(xiàn)了全程密閉式無(wú)針化管理，最大限度地減少了操作過(guò)程中可能發(fā)生的細(xì)菌污染和職業(yè)暴露。本研究中，兩種系統(tǒng)在保持動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng)穩(wěn)定性方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；但實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間更長(zhǎng)，單次采集血?dú)夥治鰳?biāo)本耗時(shí)更短，動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率更低。全封閉式動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在進(jìn)行血?dú)夥治鰳?biāo)本或其他血液檢查標(biāo)本采集時(shí)更為簡(jiǎn)單方便，只需通過(guò)輕輕抽拉貯血器柱塞即可完成動(dòng)脈通路中稀釋混合血液的抽出。待血樣取出后，再通過(guò)按壓貯血器柱塞，將原本常規(guī)系統(tǒng)需要丟棄的稀釋混合血液回輸至患者體內(nèi)，整個(gè)操作均在完全封閉的裝置內(nèi)完成，既確保了標(biāo)本的準(zhǔn)確性，又減少了老年危重癥患者醫(yī)源性血液丟失，使患者舒適度增加。據(jù)相關(guān)報(bào)道，采用全封閉系統(tǒng)可以減少48%的患者輸血要求[26]。通過(guò)對(duì)包括采血系統(tǒng)在內(nèi)的動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)通路實(shí)施全封閉式保護(hù)及管理，有效提升了ICU 醫(yī)護(hù)人員工作效率，避免了院內(nèi)交叉感染。另外，從經(jīng)濟(jì)成本角度來(lái)分析，全封閉式通路管理系統(tǒng)相較于一般系統(tǒng)裝置，不管是耗材成本還是人力成本都更具有優(yōu)越性。

綜上所述，使用包括采血系統(tǒng)在內(nèi)的全封閉動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)裝置，對(duì)于老年膿毒癥休克患者尤為重要，相較于一般系統(tǒng)，更利于延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、降低并發(fā)癥、提高患者舒適度。