李 魏 俞興群 高志凌 聶衛(wèi)群 王龍梅

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230031

膿毒癥是感染導(dǎo)致宿主反應(yīng)失調(diào)、危及生命的器官 功能障礙甚至衰竭，發(fā)病率和死亡率均較高。2020 年我國44 所重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit，ICU）報告調(diào)查顯示ICU 膿毒癥的發(fā)病率為20.6%，90 d 病死率高達(dá)35.5%[1]。膿毒癥是ICU 患者最為常見的死亡原因。而胃腸功能障礙在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要的角色，是膿毒癥的“啟動器”及病情惡化的“加速器”，即使積極治療，膿毒癥并發(fā)急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）住院患者的死亡率仍高達(dá)21.9%[2]，這就迫切需要新方法改善臨床結(jié)局。祖國醫(yī)學(xué)治療膿毒癥AGI 具有一定的臨床療效及優(yōu)勢。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用厚樸排氣合劑治療膿毒癥AGI，獲得較滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科2020 年4 月至2021 年5 月住院的膿毒癥AGI 患者40 例，按隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組20 例和對照組20 例。對照組男12 例，女8 例；年齡（69.10±8.20）歲；AGI 分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2 例。干預(yù)組男13 例，女7 例；年齡（63.35±12.54）歲；AGI 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)參照膿毒癥指南3.0[3]，同時符合AGI 的診斷及臨床分級判定[4]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷學(xué)分會頒布的《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)（上）》[5]中腑氣不通的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85 歲；②家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道惡性腫瘤，炎癥性腸病，腸瘺或胃腸穿孔，存在胃腸道手術(shù)病史；②血流動力學(xué)經(jīng)積極干預(yù)、短期難以穩(wěn)定；③肝腎功能明顯異常；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在相應(yīng)藥物過敏史。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)治療，包括原發(fā)病治療、抗感染、氣道管理、液體復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、機械通氣、血糖控制、抑酸劑、促胃腸動力藥物、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及營養(yǎng)支持等。在對照組的基礎(chǔ)上，干預(yù)組加用厚樸排氣合劑，口服或鼻飼，厚樸排氣合劑（規(guī)格：50 ml，廠家：瑞陽制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20110801），50ml/次，鼻飼或口服，1～2 次/d，7 d 為1 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后炎癥反應(yīng)標(biāo)志物：采集治療前、治療1 周后空腹靜脈血5 ml，于我院生化實驗室采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平；觀察兩組治療前、治療1 周后腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量變化；觀察兩組治療前后序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health score Ⅱ，APACHE Ⅱ）變化情況；臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制訂：臨床痊愈，中醫(yī)臨床證候消失或基本消失，減分率≥95%；顯效，中醫(yī)臨床證候明顯改善，減分率70%～＜95%；有效，中醫(yī)臨床證候好轉(zhuǎn)，減分率30%～＜70%；無效，中醫(yī)臨床證候無好轉(zhuǎn)，甚或加重，減分率＜30%。減分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、PCT 水平比較

治療前兩組hs-CRP、PCT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組hs-CRP、PCT 較治療前降低，且干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后hs-CRP、PCT 水平比較（）

表1 兩組治療前后hs-CRP、PCT 水平比較（）

注 hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原

2.2 兩組治療前后腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量比較

治療前兩組腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量較治療前升高，且干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量比較（）

表2 兩組治療前后腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量比較（）

2.3 兩組治療前后SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較

治療前兩組SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分較治療前降低，且干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較（分，）

表3 兩組治療前后SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較（分，）

注 SOFA：序貫器官衰竭；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

2.4 兩組臨床療效比較

干預(yù)組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

膿毒癥一直是重癥醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題和難點問題，是ICU 常見急危重癥，常常繼發(fā)AGI，AGI 病情越重，死亡率越高[7]。膿毒癥最先累及胃腸道[8]，可通過炎癥介質(zhì)釋放、缺血缺氧、再灌注損傷等機制導(dǎo)致胃腸功能紊亂甚至衰竭，而胃腸功能障礙在膿毒癥進程中起著十分重要的作用，若胃腸道受累，其生物、黏膜、免疫和化學(xué)屏障被破壞，可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、內(nèi)毒素移位等，加速膿毒癥病情進展，可見對胃腸功能衰竭的防治至關(guān)重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有限，療效欠佳，而祖國醫(yī)學(xué)能夠提高膿毒癥AGI 患者生存率和改善胃腸功能[9]。

祖國醫(yī)學(xué)無AGI 的概念，根據(jù)AGI 臨床表現(xiàn)，多歸屬于中醫(yī)“腹脹”“痞滿”“便秘”“嘔吐”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)早有相關(guān)論述，《傷寒論》記載“陽明之為病，胃家實是也”。膿毒癥胃腸損傷多以腹脹、大便不通、發(fā)熱、舌苔黃膩及脈沉實為主要表現(xiàn)，辨證分型以陽明腑實證或腑氣不通最為常見，若不及時干預(yù)，氣陰耗傷，內(nèi)熱蘊結(jié)難清，甚至熱入營血、心包，出現(xiàn)神昏、脫證等急危證候，故急當(dāng)治以通腑攻下，阻止疾病傳變。厚樸排氣合劑組方是根據(jù)醫(yī)圣張仲景的經(jīng)典組方厚樸三物湯的基礎(chǔ)上加入木香精制而成，厚樸為君藥，苦燥辛散，微溫，有行氣燥濕、下氣除滿之功效。厚樸提取物能夠促進小腸推進率、降低潰瘍率和提升血清胃泌素和胃動素水平[10-11]。其有效成分和厚樸酚證實能夠抗炎、抗細(xì)菌、抗氧化[12]。木香為臣藥，善于行脾胃氣滯，有行氣健脾開胃之功效。枳實、大黃為佐使藥，枳實具破氣消積、化痰散痞的功效。大黃苦寒，具有泄熱通便、解毒逐瘀之功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃主蕩滌腸胃，通利水谷，除腸間結(jié)熱，推陳致新，安和五臟?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，大黃能夠促進膿毒癥致AGI 患者胃腸功能恢復(fù)，有效避免或降低多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[13-14]，而且能夠改善患者的營養(yǎng)支持和優(yōu)化預(yù)后[15]。四藥相合，以瀉為補，以通為用，共奏行氣消脹、寬中除滿之功。研究表明，厚樸排氣合劑能夠明顯改善AGI 患者胃腸功能[16]，有利于術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)[17]，但對其治療膿毒癥AGI 相關(guān)報道較少。本研究予以中藥復(fù)方制劑厚樸排氣合劑口服或鼻飼治療膿毒癥AGI 符合腑氣不通證患者，驗證其療效，為臨床治療提供依據(jù)。

hs-CRP 在機體受到損傷、感染及手術(shù)等時，會快速升高，能夠反映機體的炎癥反應(yīng)程度。有研究顯示，在膿毒癥患者中，其水平異常升高，病情越嚴(yán)重，hs-CRP 水平越高，能夠反映病情嚴(yán)重程度[18]。PCT 在發(fā)生細(xì)菌感染時，會出現(xiàn)異常升高[19]，且PCT 能夠在一定程度鑒別導(dǎo)致感染的病原體種類，反應(yīng)感染的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用[20]。臨床研究表明，CRP 和PCT 聯(lián)合檢測對膿毒癥靈敏度和特異度較高，有利于膿毒癥患者的早期篩查和病情的評估[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組經(jīng)治療后hs-CRP、PCT 水平均降低，且干預(yù)組低于對照組（P ＜0.05），提示厚樸排氣合劑能夠減輕膿毒癥AGI 患者炎癥反應(yīng)，具有抗炎效果。

近年來，重癥醫(yī)學(xué)界十分重視腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但能夠提供營養(yǎng)底物，而且能夠維護腸道微生態(tài)及其屏障作用，且相較延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，更能夠降低總體病死率[22]。AGI 患者常表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音弱甚至消失，腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量減少甚至無法耐受，進而繼發(fā)其他臟器功能障礙及營養(yǎng)不良，而中醫(yī)藥可提高膿毒癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[23]。本研究顯示，治療后兩組腸鳴音次數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)量均增加，且干預(yù)組高于對照組（P ＜0.05），提示厚樸排氣合劑能夠有效維護胃腸功能，促進胃動力，增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量。

APACHE Ⅱ是全球范圍內(nèi)使用最為廣泛的非特異重癥疾病評分系統(tǒng)，用于評估疾病嚴(yán)重程度和治療措施有效性，能夠有效評判病情，且隨分值升高，病死率也增加[24]。SOFA 評分通過對循環(huán)、呼吸、腎臟、神經(jīng)、肝臟及血液六大系統(tǒng)進行評估積分，總分越高，病情越重，可以評價膿毒癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后[24-25]。本研究顯示，兩組經(jīng)治療后APACHE Ⅱ、SOFA 評分均較治療前下降，且干預(yù)組低于對照組（P ＜0.05），提示厚樸排氣合劑能夠降低膿毒癥AGI 患者病情嚴(yán)重程度，且該研究顯示干預(yù)組臨床療效優(yōu)于對照組，也證明了厚樸排氣合劑聯(lián)能夠提高臨床療效、改善患者預(yù)后。

綜上所述，采用厚樸排氣合劑治療膿毒癥AGI，能夠減輕炎癥反應(yīng)，改善患者胃腸功能及病情，改善患者中醫(yī)證候及預(yù)后。