章婷婷 任映梅 楊小林

江蘇省如皋市人民醫(yī)院 南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院麻醉科，江蘇如皋 226500

足底筋膜炎指足底軟組織出現(xiàn)炎癥刺激引起的足跟、足底疼痛[1-4]。目前，足底筋膜炎的保守治療具有一定的臨床療效，但對患者的足踝功能的改善并不顯著[5]。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因具有操作簡單、無創(chuàng)、止痛效果顯著、副作用小等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于骨骼、肌肉疾病包括足底筋膜炎的治療[6]。但目前ESWT 與牽伸訓(xùn)練聯(lián)合用于治療足底筋膜炎的效果尚少見報道，因此本研究將觀察ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練治療足底筋膜炎效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省如皋市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2019 年3 月至2020 年12 月就診的90 例足底筋膜炎患者，其中男58 例，女32 例；年齡21～78 歲，平均（47.6±2.1）歲；病程3 個月～4 年。納入對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（牽伸訓(xùn)練）和試驗組（牽伸訓(xùn)練+ESWT），每組各45 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 足底筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 足跟部跖內(nèi)側(cè)疼痛，站立、行走時疼痛加重，休息時緩解；壓痛點(diǎn)在跟骨負(fù)重區(qū)偏內(nèi)側(cè)或跟骨負(fù)重點(diǎn)微前方跖筋膜處；局部無紅腫、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)；偶爾可觸及腫脹、皮下脂肪纖維塊；X 線檢查可有或無跟骨骨刺[7]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上足底筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程＞3 個月；③年齡＞18 歲；④單足患??；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往經(jīng)跖筋膜外科手術(shù)治療；②認(rèn)知障礙；③足跟部存在感染、開放性創(chuàng)傷、皮膚潰瘍、出血傾向等；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；⑤足部結(jié)構(gòu)異常；⑥安裝心臟起搏器；⑦癱瘓或其他疾病難以配合牽伸訓(xùn)練；⑧妊娠、哺乳期婦女；⑨就診前3 個月內(nèi)接受牽伸訓(xùn)練、ESWT、超聲波及相似治療；⑩風(fēng)濕及感染性疾病。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行牽伸訓(xùn)練：①腓腸肌和跟腱的牽伸，站立位，腓腸肌伸展，雙腳伸直，身體前傾，腳后跟保持緊貼地板，后腿伸直，后膝彎曲，屈膝使踝背屈，使腓腸肌、跟腱充分拉伸；長坐位，小腿前伸，將毛巾置于前腳掌，雙手握住毛巾兩端并朝軀干方向用力拉伸使踝背屈，將患足踩部置于健康大腿前側(cè)，類似翹“二郎腿”，一手置于足跟部，一手抓住腳趾底部，使腳趾部向脛骨方向拉伸，以上動作保持30 s，5 個/組，間歇1 min，共4 組。②足底筋膜的牽伸，坐位，將直徑9 cm的筋膜球置于足底，輕踩并滾動，滾動3 次/min，間歇30 s，共5 組；由物理治療師進(jìn)行深層肌筋膜按摩，包括橫向、縱向按摩，增加受傷筋膜血流，按摩1 min，間歇30 s，共5 組。3 次/d，連續(xù)訓(xùn)練12 周。

試驗組在牽伸訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行ESWT 治療，采用MP200ESWT 疼痛治療儀（瑞士Storz 公司）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療。非麻醉狀態(tài)下采用生物反饋法定位并標(biāo)記出疼痛部位，將醫(yī)用超聲耦合劑（山東煜和堂藥業(yè)有限公司）涂抹于標(biāo)記位置并將沖擊治療頭固定，沖擊波參數(shù)：壓力100～200 kPa，頻率10 Hz，沖擊量1500 次，能量密度0.18～0.28 mJ/mm2，治療3 次/周，連續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后觀察并比較兩組效果。治愈：足部疼痛完全消失并恢復(fù)正常功能。顯效：疼痛癥狀明顯緩解、減輕，行走基本自如。好轉(zhuǎn)：疼痛稍微減輕，行走仍然困難。無效：治療前后疼痛癥狀無改善[7]。

在治療前（T0）、治療4 周后（T4）、治療8 周后（T8）和治療12 周后（T12）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者站立、行走時足底的疼痛強(qiáng)度。于各時間點(diǎn)采集兩組肘正中靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，試劑盒（NGF 貨號為ml028008，PGE2貨號為ml027998）均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。采用美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝和后足功能評分系統(tǒng)[9]評估患者的足踝功能（0～100 分，分?jǐn)?shù)越高功能恢復(fù)越好），采用Berg 平衡量表[10]評估患者站立負(fù)重時的平衡能力（0～56 分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越好）。記錄治療過程中患者的不適癥狀、不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；治療中各時間點(diǎn)間指標(biāo)比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組各時間點(diǎn)AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2 水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2水平的時間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組T4、T8、T12的AOFAS、Breg 評分均高于T0，VAS 評分及NGF、PGE2水平均低于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：試驗組T4、T8、T12的AOFAS、Breg 評分均高于同一時間點(diǎn)的對照組，VAS評分及NGF、PGE2水平均低于同一時間點(diǎn)的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點(diǎn)AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2 水平比較（）

表3 兩組各時間點(diǎn)AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2 水平比較（）

注 與本組T0 比較，aP ＜0.05；與對照組同一時間點(diǎn)比較，bP ＜0.05。AOFAS：美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會；VAS：視覺模擬評分法；NGF：血清神經(jīng)生長因子；PGE2：前列腺素E2

2.3 安全性評價

治療期間兩組均未出現(xiàn)不適癥狀及足底筋膜炎相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

在臨床上，對足底筋膜炎治療方式包括保守治療和外科手術(shù)[11-12]，其中，ESWT 是常用的保守治療方法，作用機(jī)制包括刺激血液流動以產(chǎn)生免疫反應(yīng)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)、愈合，阻斷神經(jīng)元疼痛途徑等[13]。因此，研究ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練對足底筋膜炎療效、鎮(zhèn)痛及功能改善的作用具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，提示ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可以顯著改善足底筋膜炎患者的臨床癥狀，與孟慶才等[14]研究結(jié)果一致。VAS 評分是評估疼痛強(qiáng)度的有效度量，臨床中常用來評價足底筋膜炎患者的鎮(zhèn)痛程度、臨床療效等[15-16]。本研究結(jié)果提示，試驗組VAS 評分低于對照組，提示ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可以明顯緩解足底筋膜炎患者的足跟疼痛強(qiáng)度。疼痛相關(guān)因子NGF 和PGE2參與疼痛信號的傳遞，有研究表明NGF 和PGE2水平的升高可導(dǎo)致疼痛加劇，使用相應(yīng)拮抗劑干預(yù)后疼痛程度明顯減輕[17-20]。本研究結(jié)果顯示，試驗組血清NGF 和PGE2水平低于對照組，提示ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可能通過降低疼痛因子水平減輕足底筋膜炎患者的足跟疼痛程度。AOFAS踝-后足功能評分系統(tǒng)和Breg 平衡量表常用于評估患者的足踝功能及平衡能力[21-22]。本研究結(jié)果顯示，試驗組AOFAS、Breg 評分高于對照組，提示ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可以有效改善足底筋膜炎患者的足踝功能，提高其平衡能力。Li 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT 可以顯著減輕足底筋膜炎患者的足跟疼痛，改善足踝功能，且效果明顯優(yōu)于其他療法。孫夢元等[24]研究表明，推拿手法結(jié)合牽伸訓(xùn)練治療足底筋膜炎可有效減輕足底疼痛，促進(jìn)足部功能恢復(fù)。本研究顯示ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練治療足底筋膜炎患者可以提高療效、減輕疼痛及改善功能。王穎穎等[25]研究證實(shí)，頻率在一定范圍內(nèi)的沖擊波對足底筋膜炎的改善效果明顯，且無副作用或不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，10 Hz ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練治療足底筋膜炎無不良反應(yīng)發(fā)生，提示聯(lián)合療法安全可靠，可應(yīng)用于臨床治療。

綜上所述，ESWT 聯(lián)合牽伸訓(xùn)練可以提高足底筋膜炎患者的療效，降低疼痛因子水平、緩解疼痛、改善足踝功能及提高平衡能力，且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣和應(yīng)用。