楊茜 王慧婷 尹月嫡 金明月

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）是由通氣功能障礙引起的以肺功能減退為特征的肺部疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)40歲以上人群COPD 的發(fā)病率達(dá)8.3%［1］。當(dāng)COPD患者出現(xiàn)急性感染時(shí)易引發(fā)呼吸功能下降，乃至發(fā)展為呼吸衰竭（Respiratory failure，RF），嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命安全。據(jù)研究表明，當(dāng)COPD患者合并RF 時(shí)，單純的藥物治療并不能緩解大部分臨床癥狀，因此聯(lián)合機(jī)械通氣治療成為挽救COPD 合并RF 患者生命的重要手段［2］。常規(guī)有創(chuàng)通氣雖能改善患者癥狀，但侵入性操作可增加患者發(fā)生醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，在臨床治療的開(kāi)展中存在一定局限性［3］。而無(wú)創(chuàng)正壓通氣（noninvasive intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）為現(xiàn)階段治療COPD 合并RF 的常用方式，其具有無(wú)創(chuàng)性及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4］。此外，COPD 合并RF易誘發(fā)低氧血癥或高碳酸血癥，且患者常存在缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)。為此，本研究就COPD合并RF 經(jīng)NIPPV 治療后纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)ib）、D?二聚體（D?dimer，D?D）、血?dú)鈪?shù)的變化及與肺功能的關(guān)系進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2021年2月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院接受治療的98 例COPD 合并RF 患者為研究組，其中男62 例，女36 例，平均年齡（67.50±10.23）歲；平均病程（16.26±3.52）年。納入指標(biāo)：①滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)編訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》內(nèi)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②經(jīng)肺功能檢查、胸部X 線/CT 等檢查確診；③臨床資料完整者；④無(wú)支氣管哮喘病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎和腦等臟器嚴(yán)重功能不全者；②昏迷狀態(tài)下等無(wú)自主呼吸，無(wú)法配合治療者；③存在精神疾病、意識(shí)障礙等配合度低的情況；④呼吸道的清除能力較差，而且誤吸性極高者；⑤納入研究前2周服用過(guò)抗血小板聚集、抗凝藥者。另選取同期進(jìn)行體檢的86 例健康者作為對(duì)照組，其中男49例，女37 例，平均年齡（67.50±10.23）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，受試者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

COPD 合并RF 患者予以NIPPV 治療：連接呼吸機(jī)管道，測(cè)試呼吸機(jī)功能是否正常，協(xié)助患者合理佩戴面罩。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)的選擇：將工作模式調(diào)節(jié)至S/T 模式；呼吸頻率控制在12～16 次/min，依據(jù)患者病情發(fā)展、基礎(chǔ)條件、生命體征等給予合適的輔助壓力，呼吸機(jī)的吸氣相壓力從8～10 cm H2O 開(kāi)始，以每次上調(diào)2 cm H2O 進(jìn)行調(diào)節(jié)，由低到高逐步調(diào)節(jié)至12～20 cm H2O，呼氣相壓力也需從2～4 cm H2O 起，視患者的病情變化逐步調(diào)整至4～6 cm H2O 之間，使患者的血氧飽和度在體內(nèi)含量達(dá)到90%以上，吸氧濃度35%～50%。

1.2.2 檢測(cè)方法

檢測(cè)時(shí)間為對(duì)照組體檢時(shí)、研究組入院時(shí)及NIPPV 治療4 h 后。抽取受檢者5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，置-80℃保存。采用沃芬ACL?TOP?750 型全自動(dòng)凝血分析儀（西班牙沃芬集團(tuán)）及配套試劑盒，采用凝固法檢測(cè)纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib），采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)D?二聚體（D?Dimer，D?D）。抽取受檢者1 mL 動(dòng)脈血，采用美國(guó)沃芬GEM pre?mier 3500 型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)受檢者動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Partial pressure of carbon dioxide inar?tery，PaCO2）。采用耶格肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)肺功能，由專業(yè)人員操作，主要檢測(cè)指標(biāo)包括：用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）及第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；采用Pearson 直線相關(guān)分析COPD 合并RF 患者Fib、D?D、血?dú)鈪?shù)與肺功能的相關(guān)性，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組治療前后與對(duì)照組Fib、D?D、PaO2、PaCO2水平比較

Fib、D?D、PaCO2水平：研究組治療前>研究組治療后>對(duì)照組，PaO2水平：研究組治療前<研究組治療后<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組治療前后與對(duì)照組Fib、D?D、PaO2、PaCO2水平比較（±s）Table 1 Comparison of FIB，D?D，PaO2 and PaCO2 levels between the two groups at admission（±s）

表1 研究組治療前后與對(duì)照組Fib、D?D、PaO2、PaCO2水平比較（±s）Table 1 Comparison of FIB，D?D，PaO2 and PaCO2 levels between the two groups at admission（±s）

注：與研究組治療前比較，aP<0.05；與研究組治療后比較，bP<0.05。

組別研究組治療前研究組治療后對(duì)照組F 值P 值n 98 98 85 Fib（g/L）4.51±0.38 3.88±0.29a 3.57±0.35ab 182.48<0.001 D?D（mg/L）1.59±0.43 1.21±0.37a 0.87±0.29ab 86.17<0.001 PaO2（mmHg）50.46±5.82 70.33±7.49a 73.42±9.86ab 241.94<0.001 PaCO2（mmHg）59.56±5.72 44.79±5.96a 41.83±3.47ab 310.30<0.001

2.2 研究組治療前后與對(duì)照組FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平比較

FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平：研究組治療前<研究組治療后<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組治療前后與對(duì)照組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比較（±s）Table 2 Comparison of FVC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC levels between the two groups at admission（±s）

表2 研究組治療前后與對(duì)照組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比較（±s）Table 2 Comparison of FVC，F(xiàn)EV1 and FEV1/FVC levels between the two groups at admission（±s）

注：與研究組治療前比較，aP<0.05；與研究組治療后比較，bP<0.05。

組別研究組治療前研究組治療后對(duì)照組F 值P 值n 98 98 85 FVC（L）1.75±0.33 1.98±0.27a 2.17±0.31ab 43.84＜0.001 FEV1（L）1.02±0.21 2.59±0.35a 3.08±0.42ab 974.42<0.001 FEV1/FVC（%）45.37±9.86 74.19±10.95a 82.46±12.33ab 292.52<0.001

2.3 COPD 合并RF 患者Fib、D?D、血?dú)鈪?shù)與肺功能的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示：COPD 合并RF 患者Fib、D?D、PaCO2與FVC、FEV1、FEV1/FVC 呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），PaO2與FVC、FEV1、FEV1/FVC 呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 COPD 合并RF 患者Fib、D?D、血?dú)鈪?shù)與肺功能的相關(guān)性分析Table 3 correlation analysis of coagulation function，blood gas parameters and lung function in patients with COPD complicated with respiratory failure

3 討論

COPD 合并RF 主要以胸悶、氣短、胸痛、咳痰等表現(xiàn)為主，故臨床治療主要以改善患者的肺通氣能力為首要目標(biāo)［6?7］。據(jù)研究顯示，COPD 合并RF 的患者PaCO2水平會(huì)出現(xiàn)上升，同時(shí)PaO2水平會(huì)出現(xiàn)下降［8］。本研究顯示，與對(duì)照組相比，COPD 合并RF 患者治療前Fib、D?D、PaCO2水平升高，PaO2水平下降。既往研究顯示，COPD 合并RF患者FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平存在明顯降低，這與本研究結(jié)果一致［9?10］。說(shuō)明COPD 合并RF 存在明顯的血?dú)庵笜?biāo)紊亂與肺功能下降。究其原因可能為，COPD 患者常存在感染、缺氧癥狀以及血栓前狀態(tài)，當(dāng)合并RF 時(shí)就會(huì)引起缺氧癥狀加劇，機(jī)體的炎癥介質(zhì)水平增加更為顯著，持續(xù)性的血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致腎小球內(nèi)微小血栓的形成，引起腎小球的損傷，同時(shí)又激活了纖溶系統(tǒng)，致使Fib 沉積在腎小球內(nèi)［11］；加之持續(xù)性的高碳酸血癥以及低氧血癥造成微血管的直接損傷，促使凝血系統(tǒng)激活，致使肝素抗凝活性下降，從而引起凝血因子的活性增加，造成繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，從而導(dǎo)致D?D、Fib 的表達(dá)水平上調(diào)［12］。

NIPPV 是當(dāng)前國(guó)外推薦治療COPD 合并RF 的首選方式，該方式在患者可自主呼吸的前提下，通過(guò)面罩連接人機(jī)界面，為患者提供壓力水平以維持氣道壓，以此進(jìn)行輔助通氣［13?14］。既往Rong 等［15］研究指出，COPD 患者的缺氧主要與肺通氣血流比例失衡相關(guān)。類似的，Zhou 等［16］研究認(rèn)為，采取NIP?PV 低濃度給氧方式能有效糾正患者缺氧情況，根據(jù)肺泡通氣和PaCO2的關(guān)系，當(dāng)PaCO2>75 mmHg時(shí)，就會(huì)引起線性范圍內(nèi)的通氣增多，致使PaCO2下降，酸堿值上升，因此認(rèn)為COPD 合并RF 應(yīng)用NIPPV 治療療效較佳。本研究結(jié)果說(shuō)明NIPPV 治療可改善患者血?dú)鈪?shù)和血液高凝狀態(tài)以及肺功能，這與既往研究結(jié)果相似［17］。分析其中原因，NIPPV 通過(guò)促進(jìn)機(jī)體潮氣量的增加，改善患者的通氣功能，從而減輕呼吸肌負(fù)荷，繼而有效維持體內(nèi)PaO2、PaCO2水平。此外NIPPV 可提供外源性的呼氣末正壓，在提高呼吸肌的性能的同時(shí)有效減少氣道的阻力，擴(kuò)張閉塞的肺泡，從而促進(jìn)表面物質(zhì)的釋放以及痰液的排出，繼而改善患者的肺換氣功能［18］。本文研究結(jié)果提示Fib、D?D、血?dú)鈪?shù)指標(biāo)與COPD 合并RF 患者肺功能相關(guān)。

綜上所述，COPD 合并RF 患者肺功能受損會(huì)影響Fib、D?D、血?dú)鈪?shù)，采取NIPPV 治療后能有效改善患者的肺功能、血?dú)鈪?shù)，有助于患者呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)，減輕血液高凝狀態(tài)。