祝家成，高增霞

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校附屬醫(yī)院放射科，重慶 404000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院放射科，陜西榆林 719000）

骨樣骨瘤為成骨細胞及其他骨樣組織畸形生長造成的良性成骨性腫瘤，主要由中心血管性骨樣組織及周圍骨質硬化帶組成，以間斷發(fā)作以及夜間加劇性疼痛為主要臨床特征[1]。骨樣骨瘤直徑一般不超過2 cm，常見于長管骨的骨干且多數為單發(fā)，以脛骨和股骨最常見，而髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤比較少見[2-3]。臨床醫(yī)生對關節(jié)囊內骨樣骨瘤的了解程度不足，加上關節(jié)結構較復雜，故大多數骨樣骨瘤患者常因非特異性的關節(jié)疼痛和活動受限被診斷為骨關節(jié)病。此外，髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤病灶直徑較小，其典型的“牛眼征”在復雜的關節(jié)內不易被發(fā)現，故該疾病的漏診率也較高[4]。髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤的平均診斷時間明顯高于關節(jié)外骨樣骨瘤，大多數患者在臨床確診為關節(jié)囊內骨樣骨瘤后不能完全治愈[5]。因此，及時準確的診斷對改善患者預后具有重要意義。X線檢查為骨樣骨瘤的首選檢查方法，但因為X線檢查分辨率較低，不能在關節(jié)的復雜結構中清晰顯示出瘤巢，容易造成誤診和漏診[6]。有研究提出，對于非典型病例，例如瘤巢較小或關節(jié)囊內型者，其病變存在較多重疊，常與骨母細胞瘤混淆，難以通過CT鑒別[7]?；诖?，本次研究旨在探究髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤MR影像學的特征及其診斷價值，現將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2021年10月在重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校附屬醫(yī)院就診的18例髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和10例骨母細胞瘤患者的臨床資料。骨樣骨瘤患者男性12例，女性6例；年齡5~30歲，平均年齡（19.33±5.17）歲；瘤巢位于：髖關節(jié)13例，肘關節(jié)3例，腕關節(jié)2例。骨母細胞瘤患者男性6例，女性4例；年齡在10~30歲，平均年齡（21.90±4.56）歲；瘤巢位于：髖關節(jié)7例，肘關節(jié)1例，腕關節(jié)2例。納入標準：①符合骨樣骨瘤的診斷標準[8]，符合骨母細胞瘤的診斷標準[9]，且均行病理檢查確診者；②均為單發(fā)病灶；③均接受手術治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并有其他關節(jié)病變者；②合并有其他良惡性腫瘤者；③關節(jié)處有外傷者；④合并有免疫系統(tǒng)疾病者；⑤關節(jié)部位有手術史者。

1.2 檢查方法 MR檢查方法：設備采用GE Sugna 1.5T磁共振掃描儀，對患者進行常規(guī)冠狀面、矢狀面及橫斷面掃描，掃描范圍包括病變部位及周圍軟組織，掃描序列包括：①FSE T1WI序列，層厚5 mm，重復時間：500 ms，恢復時間：10.9 ms；②FSE T2WI序列，層厚5 mm，重復時間：2 000 ms，恢復時間：87.7 ms；③STIR序列，層厚5 mm。重復時間3 000 ms，恢復時間47.1 ms；④SE/EPI DWI序列，層厚4 mm。重復時間4 800 ms，恢復時間74.2 ms。增強掃描則需經肘靜脈注射釓噴替酸葡胺（廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950272，規(guī)格：15 mL∶7.04 g），0.2 mL/kg，隨后行FSE T1WI增強掃描。由2名影像科醫(yī)師共同閱片，并對其MR影像學特征進行分析歸納。以手術所見及病理檢查結果作為“金標準”。

1.3 觀察指標與方法 觀察骨樣骨瘤和骨母細胞瘤的MR影像學特征，比如瘤巢的大小、有無鈣化、瘤巢周圍骨質是否硬化、病灶邊界是否清楚、是否存在關節(jié)腫脹和關節(jié)積液以及是否存在骨髓水腫等。綜合多名高年資醫(yī)師的閱片經驗，若MR圖像中病灶邊界清楚、直徑不超過2 cm且存在明顯瘤巢周圍骨質硬化者，即為骨樣骨瘤，否則為骨母細胞瘤。以手術所見及病理檢查結果作為“金標準”。計算MR檢測的敏感度、準確率、特異度、陽性預測值和陰性預測值。具體算法如下：敏感度=真陽性數/(真陽性數+假陰性數)×100%;準確率=（真陽性數+真陰性數）/總數；特異度=真陰性數/(假陽性數+真陰性數)×100%；陽性預測值=真陽性數/(真陽性數+假陽性數)×100%;陰性數預測值=真陰性數/(假陰性數+真陰性數)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以（）表示；計數資料以[例（%）]表示，無序計數資料和等級資料分別采用Fisher精確概率檢驗和秩和檢驗進行比較；將MR檢查結果與“金標準”作一致性評價，獲取Kappa值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病理腫瘤的MR影像學特征分析 髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤在T1WI、T2WI、瘤巢鈣化、關節(jié)腫脹和關節(jié)積液及骨髓水腫方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在瘤巢直徑、邊界清楚、瘤巢周圍骨質硬化和骨膜反應上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體情況見表1。

表1 不同病理腫瘤的MR影像學特征分析[例（%）]

2.2 MR鑒別診斷價值分析 MR用于髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤鑒別診斷的敏感度為83.33%[15/（15+3）]，準確率為 75.00%[（15+6）/28]，特異度為60.00%[6/（4+6）]，陽性預測值為78.95%[15/（15+4）]，陰性預測值為66.67%[6/（6+3）]，Kappa值為0.443。見表2。

表2 MR鑒別診斷價值分析（例）

3 討論

骨樣骨瘤好發(fā)于兒童和青少年，且男性患病率較高。其臨床表現為間斷性或持續(xù)性局部疼痛，服用水楊酸類藥物可緩解疼痛癥狀，但并非所有的骨樣骨瘤均具備上述典型臨床表現，尤其是髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤，大多沒有典型臨床表現。故髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤在初診時常被漏診或誤診，進而影響治療[10]。因此，提高髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤的早期診斷準確率對患者預后具有重要意義。

骨樣骨瘤的影像學檢查具有特異性，典型的X線表現為瘤巢呈圓形低密度，其中心可見一小點鈣化，即為經典的“牛眼征”，瘤巢周圍還可能存在不同程度的骨質硬化、軟組織或關節(jié)腫脹等[11]。CT也可用于骨樣骨瘤的診斷，其典型的CT表現為“血管溝征”，即擴張的小動脈從骨膜穿過進入瘤巢，該征象常用于與其他疾病相鑒別[12]。雖然CT在診斷骨樣骨瘤中具有一定的準確性和特異性，但因骨樣骨瘤的好發(fā)人群為兒童和青少年，CT檢查由于存在輻射危害，不利于重復檢查和治療評估。MR具有無創(chuàng)性、可重復性強的優(yōu)點，在骨樣骨瘤的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤內部成骨明顯，其病變主要以低信號為主，故在T1WI中大多呈低信號，在T2WI中則由于中央鈣化程度的不同存在差異：中央鈣化或骨化部分表現為低信號，非骨化部分則表現為高信號。本次研究可觀察到髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤T1W1和T2W1差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示MR對此兩種信號較敏感。

髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤在臨床表現和病理方面均比較相似，但二者的性質卻不同，骨母細胞瘤屬于中間型病變，表現為部分細胞具有侵襲性，部分可復發(fā)，在骨外可形成軟組織腫塊，具有較大的惡變可能；而骨樣骨瘤屬于穩(wěn)定性病變，可行保守治療或局部切除[13-14]。二者的治療方法和術后干預均存在明顯差異，故其術前的準確診斷具有重要意義。本次研究發(fā)現，髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤的MR表現，在瘤巢鈣化、關節(jié)腫脹和關節(jié)積液和骨髓水腫方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在卵瘤直徑、邊界清楚、瘤巢周圍骨質硬化和骨膜反應方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。瘤巢鈣化的病理學基礎為腫瘤中央血管的結締組織內存在基質骨母細胞，此種征象在骨樣骨瘤和骨母細胞瘤中均存在，故對二者鑒別無意義。若骨樣骨瘤復發(fā)，增強MR可見明顯強化的瘤巢，可呈點狀、結節(jié)狀或環(huán)狀，瘤巢中心鈣化區(qū)域則不見強化。由于骨母細胞具有侵襲性，腫瘤容易突破骨質向骨外進展，而骨樣骨瘤性質穩(wěn)定，故二者在MR中可憑借邊界是否清楚進行鑒別。此外，骨母細胞瘤直徑一般在2 cm以上，且周圍骨質硬化較少，大多無骨膜反應，而骨樣骨瘤則伴有不同程度的骨質硬化，且大多伴有骨膜反應和周圍軟組織腫脹等癥狀。故二者在瘤巢周圍骨質硬化方面可進行鑒別。有研究表明部分骨樣骨瘤可向骨母細胞瘤轉換，故在隨訪過程中若發(fā)現患者腫瘤直徑增大且臨床癥狀加重可考慮為骨母細胞瘤[15]。

本次研究結果表明，MR用于骨樣骨瘤和骨母細胞瘤鑒別診斷的敏感度為83.33%，準確率為75.00%，特異度為60.00%，陽性預測值為78.95%，陰性預測值為66.67%，Kappa值為0.443，提示MR用于上述兩種腫瘤的鑒別診斷具有良好的敏感度。然而本次研究樣本較小，此后需要擴大樣本數量進行相同研究以證實該檢查方式的有效性。

綜上所述，MR可為髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤的診斷提供有效的診斷依據，使患者不需要暴露于放射線即可定位瘤巢。病灶直徑、邊界清楚、瘤巢周圍骨質硬化和骨膜反應是MR用于鑒別髖關節(jié)囊內骨樣骨瘤和骨母細胞瘤的關鍵。