高雙慶，魯立軍，郭圣治，劉慧敏

（曹縣人民醫(yī)院胸外科，山東菏澤 274400）

食管癌是臨床消化道惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，食管癌患者的發(fā)病癥狀是吞咽障礙、食欲減退，隨著病情加重，甚至?xí)霈F(xiàn)飲水、進(jìn)食困難，進(jìn)而易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或貧血等癥狀。臨床針對(duì)食管癌的最佳治療手段是手術(shù)，但手術(shù)后患者因無(wú)法正常進(jìn)食會(huì)加重其營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，導(dǎo)致預(yù)后效果變差，因此為了加速術(shù)后愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，必須在食管癌術(shù)后采取有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療[1]。目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，二者均有各自的適應(yīng)證和治療優(yōu)缺點(diǎn)，而在消化道惡性腫瘤術(shù)后干預(yù)方案中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用范圍較廣[2-3]。鑒于此，本文選取88例接受食管癌手術(shù)治療的患者展開(kāi)調(diào)查，旨在分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療的效果和對(duì)患者免疫力的提升作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究起止時(shí)間為2020年1月至2021年11月，選擇在曹縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的食管癌88例患者為調(diào)查對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組44例，男性24例，女性20例，年齡38~78歲，平均年齡（53.49±4.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16~26 kg/m2,平均 BMI（22.11±1.38）kg/m2；分化程度：高分化19例，中分化16例，低分化9例；病程8個(gè)月~6年，平均病程（3.16±0.44）年。觀察組44例，男性25例，女性19例，年齡39~78歲，平均年齡（53.51±4.15）歲；BMI17~26 kg/m2,平均BMI（22.32±1.41）kg/m2；分化程度：高分化20例，中分化14例，低分化10例；病程9個(gè)月~6年，平均病程（3.20±0.46）年。兩組患者資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍倬椴⒁押炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查、腹部CT、胃鏡等檢查確診為食管癌；②符合食管癌手術(shù)指征；③符合《食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南》[4]中營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤、器質(zhì)性病變；②有營(yíng)養(yǎng)支持和手術(shù)禁忌證；③有精神疾病史；④重要臟器功能不全；⑤有凝血功能障礙；⑥有認(rèn)知、交流障礙。

1.2 治療方法 兩組患者均配合接受食管癌手術(shù)治療，統(tǒng)一行全腔鏡（胸腔鏡和腹腔鏡）下食管癌根治術(shù)，術(shù)前禁食禁飲8 h，留置胃管，術(shù)中行全身麻醉，術(shù)后采取空腸造口術(shù)。對(duì)照組患者予以腸外營(yíng)養(yǎng)輔助治療，具體方案：于術(shù)后第1天采取靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)混合液的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，主要輸注葡萄糖、氨基酸、維生素、電解質(zhì)混合液等，輸注能量為125.52 kJ/kg,營(yíng)養(yǎng)液的搭配要均衡，注意靜脈輸注液的溫度（37 ℃）和輸注速度（15 mL/h），持續(xù)輸注治療10 d后可慢慢向普食過(guò)渡。觀察組患者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療，具體方案：術(shù)后放置頸部深靜脈導(dǎo)管和經(jīng)鼻飼管，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需在術(shù)后清醒且生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，經(jīng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液500 mL，鼻飼前需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行消毒清洗，然后模擬腸蠕動(dòng)方式持續(xù)經(jīng)鼻飼泵入營(yíng)養(yǎng)液，其中每100 mL包含的能量為546 kJ，包括糖類10.4 g、蛋白質(zhì)5.85 g、脂肪7.2 g、膳食纖維1.3 g以及各種微量元素，控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度為37 ℃，首次鼻飼的營(yíng)養(yǎng)速度為15 mL/h，若治療期間未出現(xiàn)不適反應(yīng)可增加至50 mL/h，術(shù)后第2天輸入1 000 mL營(yíng)養(yǎng)液，速度為70 mL/h，每天的輸注時(shí)間為12~24 h，每天逐漸增加輸注營(yíng)養(yǎng)量，調(diào)整輸注速度，直到患者完全恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的能力后停止輸注，術(shù)后7 d接受食管造影檢查，若患者未發(fā)生吻合口瘺，可采取經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物。

需要注意的是，兩組患者接受營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療期間還應(yīng)采取有效的術(shù)后護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容：①口腔衛(wèi)生護(hù)理。患者術(shù)后雖未經(jīng)口進(jìn)食，但要每天堅(jiān)持清潔口腔2次，使用漱口水漱口，保持口氣清新，避免細(xì)菌殘留，引發(fā)口腔潰瘍等疾病。②體位護(hù)理。臥床期間應(yīng)每間隔2 h翻身1次，臥床時(shí)頭部抬高30°，翻身后需輕輕按摩患者受壓皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。③并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理。指導(dǎo)患者保持半臥位，以防誤吸或營(yíng)養(yǎng)液反流，若出現(xiàn)呼吸不暢、嗆咳等反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注，將患者頭部偏向一側(cè)，指導(dǎo)其將吸入物排出或采取吸引方式吸出營(yíng)養(yǎng)液。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的腹瀉、胃管堵塞、吻合口瘺等。②恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、愈合時(shí)間和住院時(shí)間。③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于治療前后抽取患者5 mL靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)對(duì)比兩組患者的血紅蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平。④免疫能力：抽取患者空腹靜脈血5 mL,對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)離心處理（轉(zhuǎn)速1 000 r/min，時(shí)間5 min）,用流式細(xì)胞儀測(cè)定兩組患者的T淋巴細(xì)胞（CD3+）、T輔助細(xì)胞（CD4+）和T抑制細(xì)胞（CD8+）。⑤血清炎癥因子：于術(shù)前和術(shù)后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL,進(jìn)行常規(guī)離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析以軟件SPSS23.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料的描述形式用[例（%）]，檢驗(yàn)用χ2，計(jì)量資料的描述形式用（），行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生概率比較 觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生概率顯然比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生概率比較[例（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 相比于對(duì)照組，觀察組患者治療后的各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)時(shí)間明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d， ）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（d， ）

組別 例數(shù) 排氣時(shí)間 排便時(shí)間 愈合時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 44 2.01±0.63 2.08±0.74 16.07±3.78 10.95±2.87對(duì)照組 44 3.55±1.14 3.66±1.42 22.44±4.59 16.28±3.73 t值 7.843 6.545 7.106 7.512 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于治療前，且觀察組更高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)下表3。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ）

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血紅蛋白（g/L） 血清白蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 82.33±3.38 100.45±7.01* 30.74±2.67 39.91±3.88* 121.55±4.42 151.87±9.74*對(duì)照組 44 82.48±3.33 96.22±6.01* 30.41±2.03 31.06±2.71* 121.51±4.43 141.66±7.29*t值 0.209 3.039 0.623 12.404 0.042 5.567 P值 0.834 0.003 0.516 0.000 0.966 0.000

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前的免疫功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（%， ）

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（%， ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。CD3+：T淋巴細(xì)胞；CD4+：T輔助細(xì)胞；CD8+：T抑制細(xì)胞。

組別 例數(shù) CD3+CD4+CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 37.22±3.62 46.85±5.66* 30.11±3.07 36.77±5.55* 29.46±3.31 20.11±1.58*對(duì)照組 44 37.31±3.51 40.99±4.88* 30.29±3.03 33.26±4.69* 29.55±3.29 25.74±2.33*t值 0.118 5.201 0.277 3.204 0.128 13.266 P值 0.906 0.000 0.783 0.002 0.899 0.000

2.5 兩組患者炎癥因子水平比較 治療前兩組患者炎癥因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者的IL-6和CRP水平高于治療前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者炎癥因子水平比較（ ）

表5 兩組患者炎癥因子水平比較（ ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6（pg/mL） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 44 277.71±12.97 319.88±16.82* 2.86±1.37 4.56±2.06*對(duì)照組 44 277.52±12.69 455.66±19.45* 2.78±1.44 11.88±3.49*t值 0.069 35.026 0.267 11.981 P值 0.945 0.000 0.790 0.000

3 討論

食管癌患者發(fā)病后的典型表現(xiàn)是消瘦、疼痛、困乏、吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)不良等，此類患者行手術(shù)治療后不僅會(huì)增加生理和心理應(yīng)激刺激，還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變差，免疫力下降，增加術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)各種并發(fā)癥，所以食管癌手術(shù)患者要妥善處理營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，而采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持措施和術(shù)后護(hù)理手段則對(duì)患者盡早恢復(fù)健康意義重大[5-6]。

營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)是指靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，通過(guò)靜脈注射為患者提供身體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于術(shù)后創(chuàng)口愈合[7-8]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)建立鼻飼管將患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送至胃內(nèi)，促使患者攝取能量，增強(qiáng)身體免疫力，刺激腸道蠕動(dòng)，幫助患者盡早恢復(fù)進(jìn)食功能[9-10]。有研究表明，兩種營(yíng)養(yǎng)方式相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)效果更顯著，對(duì)促進(jìn)患者排氣、排便和加速傷口愈合，刺激胃腸道激素分泌和胃腸道蠕動(dòng)具有積極作用，同時(shí)，還可避免因注射不當(dāng)所導(dǎo)致的感染；而腸外營(yíng)養(yǎng)不僅會(huì)增加靜脈損害，還會(huì)延緩腸黏膜屏障功能的修復(fù)，不利于腸道功能的提升[11-12]。本研究顯示，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組短（P＜0.05）；且觀察組患者治療后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能改善效果及炎癥因子水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），由此證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和提升其免疫力均具有顯著推進(jìn)作用，同時(shí)還有助于患者盡早康復(fù)。

綜合上述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)改善食管癌患者術(shù)后的炎癥狀態(tài)和免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)和最佳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的快速恢復(fù)，均發(fā)揮了重要作用，值得臨床推廣。