姜亞男，張明瑛

（北京市順義區(qū)醫(yī)院兒科，北京 101300）

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的下呼吸道感染，其在幼兒中較為常見，這是因?yàn)橛變好庖呦到y(tǒng)尚未完善，容易被病原菌侵?jǐn)_，再加上幼兒呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，纖毛清除異物能力較差。病原菌可吸附于宿主的呼吸道上皮細(xì)胞表面并產(chǎn)生過氧化氫破壞局部組織，引發(fā)炎癥反應(yīng)[1]。臨床認(rèn)為，支原體肺炎具有自限性，結(jié)合抗生素的應(yīng)用可進(jìn)一步減輕癥狀、縮短病程[2]。若經(jīng)超過1周的規(guī)范治療病情仍未緩解，并經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部炎癥的進(jìn)一步加重，則可診斷為難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。其不僅有著較差的臨床治療效果，并且還會出現(xiàn)肺不張、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅到患兒的生命安全。阿奇霉素在各種敏感細(xì)菌引發(fā)的呼吸道感染疾病中較為常用，其能通過與50s核糖體的亞單位結(jié)合來阻礙病菌的轉(zhuǎn)肽過程，發(fā)揮抑菌效果。但對于RMPP患兒來講，單純應(yīng)用阿奇霉素難以達(dá)到理想的治療效果。故臨床探究在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以強(qiáng)化治療效果，促使患兒轉(zhuǎn)歸，基于此，本研究選取88例難治性支原體肺炎患兒為研究對象，探究分析甲潑尼龍聯(lián)合阿奇霉素的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的88例難治性支原體肺炎患兒為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各44例。對照組中男患兒22例，女患兒22例；年齡3~13歲，平均年齡（7.14±0.83）歲；研究組中男患兒23例，女患兒21例；年齡3~12歲，平均年齡（7.09±0.78）歲。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市順義區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人同意參加本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用兒科學(xué)》[3]RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d無效果；③病程超過4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性免疫缺陷或先天性心臟病患兒；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③合并病毒或細(xì)菌感染。

1.2 治療方法 所有患兒均接受吸氧、祛痰、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等常規(guī)對癥處理，對照組患兒給予阿奇霉素（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066922，規(guī)格：0.25 g）治療，10 mg/kg/次，1次/d；5 d后，5 mg/kg/次，1次/d。研究組患兒在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：4 mg×24片）治療，2 mg/kg/d，分兩次靜脈滴注，連續(xù)5 d后降低劑量為1mg/kg/d，2 d后停用。兩組患兒均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果：顯效表現(xiàn)為患兒癥狀消失，臨床體征恢復(fù)正常，胸部X線片陰影消失；有效表現(xiàn)為患兒臨床癥狀改善，肺部啰音減少，胸部X線片吸收；無效表現(xiàn)為治療前后癥狀及體征均無改善跡象。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀改善時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患兒退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部陰影消褪時(shí)間。③血清炎性因子，抽取患兒5 mL空腹靜脈血并分離血清（離心速率3 000 r/min,離心5 min），應(yīng)用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素--10（IL-10）水平。④免疫功能，應(yīng)用流式細(xì)胞儀分析T淋巴細(xì)胞（CD3+）；T輔助細(xì)胞（CD4+）；T抑制細(xì)胞（CD8+）比例水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0處理，計(jì)量資料采用（）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較 經(jīng)治療，研究組患兒治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒癥狀改善時(shí)間比較 研究組患兒退熱時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間、肺部陰影消退時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒癥狀改善時(shí)間比較（分， ）

表2 兩組患兒癥狀改善時(shí)間比較（分， ）

組別 例數(shù) 退熱時(shí)間 咳嗽緩解時(shí)間 肺部陰影消退時(shí)間研究組 44 3.94±0.65 4.22±1.04 5.34±1.51對照組 44 6.87±1.72 7.96±2.18 8.61±2.44 t值 10.570 10.271 7.559 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患兒血清炎性因子比較 治療前，兩組患兒CRP、TNF-α、IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒CRP、TNF-α、IL-10水平均下降，研究組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清炎性因子比較（ ）

表3 兩組患兒血清炎性因子比較（ ）

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

組別 例數(shù) CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-10（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 44 28.57±6.74 7.49±1.22* 48.61±8.93 13.71±2.87* 39.61±3.54 18.28±2.14*對照組 44 29.18±6.53 10.34±2.68* 49.04±8.68 17.79±4.14* 38.79±3.66 26.31±3.46*t值 0.431 6.420 0.229 5.372 1.068 13.093 P值 0.667 0.000 0.819 0.000 0.288 0.000

2.4 兩組患兒淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+水平均上升，CD8+水平下降，研究組變化幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒淋巴細(xì)胞亞群比較（%， ）

表4 兩組患兒淋巴細(xì)胞亞群比較（%， ）

注：與治療前比，*P＜0.05。CD3+：T淋巴細(xì)胞；CD4+：T輔助細(xì)胞；CD8+：T抑制細(xì)胞

CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 44 60.11±8.71 69.64±8.57* 21.94±4.53 37.41±5.68* 32.44±3.59 22.17±3.15*對照組 44 60.23±8.68 64.22±8.16* 23.15±4.38 31.25±5.04* 33.15±3.72 27.64±3.34*t值 0.065 3.038 1.274 5.381 0.911 7.903 P值 0.949 0.003 0.206 0.000 0.365 0.000組別 例數(shù) CD3+CD4+

3 討論

肺炎支原體是一種沒有細(xì)胞壁的原核病原體，其侵入人體呼吸道后，會通過頂端結(jié)構(gòu)黏附在細(xì)胞表面，隨后伸出微管從細(xì)胞中吸取營養(yǎng)并損傷細(xì)胞膜，其釋放的代謝產(chǎn)物還會引起細(xì)胞溶解，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的腫脹和壞死。由于支原體肺炎有著自限性，因此多數(shù)患兒預(yù)后較好。但也有部分患兒會轉(zhuǎn)為RMPP，該類患兒通常有著3~4周的病程，且經(jīng)過規(guī)范的抗生素治療仍未見好轉(zhuǎn)，并存在較為嚴(yán)重的肺部損害，臨床認(rèn)為，RMPP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括耐藥株產(chǎn)生、異常免疫狀態(tài)及合并其他感染因素等[4]。隨著抗生素的臨床應(yīng)用增多，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥菌株也隨之增多。在RMPP的進(jìn)展過程中，細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與其中，而免疫功能紊亂是影響大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫應(yīng)答中，感染肺炎支原體會打破免疫平衡并引起持續(xù)性的氣道炎癥，致使病情遷延不愈[5]。RMPP患兒通常存在較多合并其他病原體感染情況，這是由于肺炎支原體會損傷氣道纖毛上皮，降低纖毛的氣道清理功能，并且感染肺炎支原體還會促進(jìn)氣道粘液分泌，此時(shí)其他病菌更容易在氣道附著繁殖。

在治療RMPP時(shí)，臨床首選阿奇霉素、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作為一種廣譜抗菌藥物，阿奇霉素能在巨噬細(xì)胞內(nèi)富集并形成較高的局部藥物濃度，直接殺傷支原體。但其功能也只能局限于此，在降低機(jī)體炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)免疫功能方面的效果并不理想[5]。糖皮質(zhì)激素是一種十分重要的調(diào)節(jié)因子，其在機(jī)體代謝、免疫功能等方面均有著非常重要的作用，并且還是臨床應(yīng)用最廣泛且有效的抗炎和免疫抑制劑。甲潑尼龍屬于人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，其可被用于危重疾病的救治。對于RMPP患兒，該藥物能抑制脂質(zhì)介導(dǎo)的炎性因子活性，發(fā)揮抗炎作用。其能在局部組織達(dá)到較高濃度，通過抑制炎癥反應(yīng)來減輕肺泡器官黏膜的水腫，同時(shí)其還能修復(fù)氣道炎癥損傷的黏液及上皮纖毛運(yùn)動，有效改善患兒肺功能及通氣質(zhì)量。另外，甲潑尼龍還能增加機(jī)體對兒茶酚胺的敏感性，這能提升機(jī)體對病原體釋放毒素的耐受閾值，促使機(jī)體內(nèi)環(huán)境區(qū)域穩(wěn)定。對于患兒來講，靜脈給藥的方式還能確保穩(wěn)定的血藥濃度，藥物對腎上腺垂體軸不會產(chǎn)生較大影響，安全性較高。聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素與甲潑尼龍治療RMPP，兩種藥物發(fā)揮不同治療機(jī)制，可強(qiáng)化治療效果，盡快改善患兒臨床癥狀。在本次研究中，研究組患兒治療有效率更高，癥狀改善時(shí)間更短（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥方案更加可靠。盧小蘊(yùn)等[6]研究中，對106例RMPP患兒采取阿奇霉素及阿奇霉素聯(lián)合甲潑尼龍治療后，觀察組患兒治療有效率高于對照組（P＜0.05），與本次研究有著一致性，說明聯(lián)合治療方案是一種更佳的臨床選擇。

CRP是機(jī)體最為重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，其能在機(jī)體免疫功能中發(fā)揮重要作用。當(dāng)病原菌侵入體內(nèi)并引發(fā)感染后，CRP水平會急劇上升激活補(bǔ)體并強(qiáng)化吞噬細(xì)胞的吞噬作用，從而盡快清除侵入機(jī)體的病原微生物。TNF-α是一種由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的，會參與到炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)中的促炎細(xì)胞因子，其不僅能維持機(jī)體內(nèi)的環(huán)境穩(wěn)定，還能在機(jī)體組織更新方面發(fā)揮一定作用。IL-10是一種多細(xì)胞源且多功能向的，在炎癥與免疫抑制中發(fā)揮非常重要作用的細(xì)胞因子，幾乎所有的單核巨噬細(xì)胞都是IL-10的靶細(xì)胞，其能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，還能保護(hù)單核巨噬細(xì)胞免受補(bǔ)體裂解[7]。上述因子水平變化能反映感染的嚴(yán)重程度，實(shí)現(xiàn)對治療效果的評估。本次研究顯示，兩組患兒采取不同治療方案后，研究組各炎性因子指標(biāo)下降幅度更為明顯（P＜0.05），說明聯(lián)合用藥方案有著更強(qiáng)的抗炎作用，可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。

CD3+、CD4+、CD8+屬于淋巴細(xì)胞表面抗原，相關(guān)因子能在抗病毒及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能方面發(fā)揮一定作用。CD3+屬于成熟的T淋巴細(xì)胞，其反應(yīng)人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，當(dāng)水平下降時(shí)，表面機(jī)體免疫力處于較低狀態(tài)。CD4+是調(diào)控免疫反應(yīng)的重要樞紐細(xì)胞，其負(fù)責(zé)輔助T細(xì)胞表達(dá)，能指揮機(jī)體對抗病原體。CD8+是免疫反應(yīng)中的直接殺傷性細(xì)胞，其能輔助T細(xì)胞受體識別抗原并參與到T細(xì)胞活化信號的傳導(dǎo)中，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，其水平會升高并殺死被病原菌感染的細(xì)胞。本次研究顯示，治療后，研究組患兒CD3+、CD4+水平上升，CD8+水平下降幅度更大（P＜0.05），表明聯(lián)合用藥方案有著更明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。在李曉俠[8]研究中，對148例RMPP患兒采取單一阿奇霉素及聯(lián)合阿奇霉素+甲潑尼龍治療后，觀察組淋巴細(xì)胞亞群有著更為顯著的表達(dá)，說明聯(lián)合用藥方案可調(diào)節(jié)患兒免疫功能。

綜上，在難治性支原體肺炎患兒治療中，聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素與甲潑尼龍可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患兒免疫功能，從而在較短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀，療效可靠，值得推廣。但鑒于本次研究納入患兒例數(shù)較少，想要獲得更為可靠的結(jié)論，還需要進(jìn)行大樣本、隨機(jī)試驗(yàn)。