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        完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期臨床效果

        2022-04-15 01:25:04張曉林孫成林沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外一科遼寧沈陽(yáng)110024
        中國(guó)醫(yī)療器械信息 2022年5期
        關(guān)鍵詞:消化道遠(yuǎn)端根治術(shù)

        張曉林 孫成林 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外一科 (遼寧 沈陽(yáng) 110024)

        內(nèi)容提要: 目的:探究完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期臨床效果和安全性。方法:選擇2018年1月~2019年12月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的82例患者為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組(每組41例)。A組采用完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療,B組實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療,比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及安全性。結(jié)果:A組胃腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量與B組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,但切口長(zhǎng)度短于B組,肛門(mén)首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于B組,P<0.05;A組患者的術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05;A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%,與B組(2.44%)相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。結(jié)論:在胃癌患者治療中,完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小,患者住院時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)較快,近期效果較為理想,且安全性較高。

        當(dāng)前,隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變,胃癌(Gastric Cancer,GC)的發(fā)病率逐漸升高,已經(jīng)成為最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。GC是指起源于胃壁最表層黏膜上皮細(xì)胞的腫瘤,其發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素參與的遞進(jìn)過(guò)程,造成GC的病因涉及環(huán)境飲食、幽門(mén)螺旋桿菌感染、遺傳及癌前狀態(tài)等多種因素。GC在早期多無(wú)明顯的臨床癥狀,容易被忽視,當(dāng)患者表現(xiàn)出明顯癥狀前來(lái)就診時(shí),大部分患者已發(fā)展至中晚期,預(yù)后較差,對(duì)患者的生活質(zhì)量、生存時(shí)間帶來(lái)重大威脅。GC的治療目前以手術(shù)為主,結(jié)合放化療等其他手段,其中手術(shù)有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。近年來(lái),腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中取得了明顯的效果,除能達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤組織切除率外,還具有減少對(duì)患者的創(chuàng)傷、加快患者的恢復(fù)速度等優(yōu)勢(shì),逐漸成為治療胃癌的主流術(shù)式之一[1,2]。根據(jù)消化道重建的方式不同,腹腔鏡胃癌根治術(shù)可分為完全腹腔鏡、腹腔鏡輔助兩種,完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)是在腹腔鏡下完成消化道的吻合、重建,而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)則是在腹部重新設(shè)置切口完成消化道吻合、重建,目前兩種術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚未完全明顯,需進(jìn)一步進(jìn)行探究[3-5]。為明確完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期臨床療效、安全性,本文擇取行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究,報(bào)道如下。

        1.資料與方法

        1.1 臨床資料

        本次研究對(duì)象為2018年1月~2019年12月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院接受遠(yuǎn)端GC根治術(shù)的82例患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組,每組41例。A組男23例,女18例,年齡52~77歲,平均(62.73±4.69)歲,TNM分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期17例,Ⅲ期17例;B組男24例,女17例,年齡51~76歲,平均(63.23±4.82)歲,TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期17例,Ⅲ期16例。上述資料,組間差異較小,可比。

        1.2 方法

        患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查,手術(shù)時(shí)取仰臥位,確定臍旁位置,設(shè)置10cm切口,置入10mm Trocar,創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?,設(shè)置主操作孔和輔助操作孔,B組實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端GC根治術(shù)治療,在腹腔鏡的引導(dǎo)下游離胃結(jié)腸韌帶后清掃腸系膜靜脈周圍的淋巴結(jié),離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈后清掃幽門(mén)下淋巴結(jié),確定胃動(dòng)脈根部,于此處將其離斷,確定肝固有動(dòng)脈,對(duì)肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,隨后沿著肝下緣對(duì)小網(wǎng)膜進(jìn)行分離,確定賁門(mén),由其右下沿著胃小彎將小網(wǎng)膜分離,對(duì)胃小彎、賁門(mén)右淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。確定上腹正中位置,設(shè)置6~8cm切口,提出胃、空腸及其腫瘤物質(zhì),吻合消化道,將遠(yuǎn)端胃及其腫瘤組織切除,再進(jìn)行胃空腸吻合,將共同切口關(guān)閉;A組采取完全腹腔鏡遠(yuǎn)端GC根治術(shù)治療,淋巴結(jié)清除同B組,清除后確定幽門(mén)下位置,將十二指腸離斷,橫斷胃體,在腹腔鏡引導(dǎo)下對(duì)胃體后壁、空腸上段進(jìn)行側(cè)吻合,隨后將臍部切口擴(kuò)大3cm,取出標(biāo)本,然后將小切口縫合,關(guān)閉切口。術(shù)后兩組進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。

        1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

        ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較,包括:胃腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間;②術(shù)后疼痛程度:應(yīng)用《視覺(jué)模擬評(píng)分法》(VAS評(píng)分)對(duì)患者術(shù)后24h、72h的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分為10分,分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越重;③并發(fā)癥發(fā)生率,包括:感染、出血、吻合口瘺。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2.結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

        A組胃腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量與B組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,但切口長(zhǎng)度短于B組,肛門(mén)首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組,P<0.05,見(jiàn)表1。

        表1.兩組患者手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=41,±s)

        表1.兩組患者手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(n=41,±s)

        組別 胃腸吻合時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 肛門(mén)首次排氣時(shí)間(h) 進(jìn)食時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)A組 24.01±4.33 42.34±4.45 3.22±1.51 38.34±4.33 35.24±3.61 8.34±1.32 B組 25.54±4.84 43.16±5.12 6.14±1.72 51.34±4.05 53.34±4.45 11.24±1.21 t 1.509 0.774 8.169 14.040 20.226 10.370 P 0.135 0.441 0.000 0.000 0.000

        2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

        A組患者術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分低于B組,P<0.05,見(jiàn)表2。

        表2.兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(n=41,±s,分)

        表2.兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(n=41,±s,分)

        組別 術(shù)后24h 術(shù)后72h A組 3.29±0.32 1.84±0.17 B組 6.15±0.60 3.76±0.37 t 26.931 30.193 P 0.000 0.000

        2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

        A組患者的感染、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%,與B組的2.44%相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,見(jiàn)表3。

        表3.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=41,n/%)

        3.討論

        GC是臨床發(fā)病率、病死率均比較高的惡性腫瘤,手術(shù)是主要的治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用價(jià)值不斷提升。GC早期患者經(jīng)腹腔鏡遠(yuǎn)端GC根治術(shù)治療后,具有療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),受到患者及其家屬的接受[6,7]。目前,臨床絕大部分患者進(jìn)行的是腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端GC根治術(shù),即在腹腔鏡下僅完成淋巴結(jié)的清掃,隨后再作大切口進(jìn)行斷胃及消化道重建。但在對(duì)肥胖患者取上腹部切口行消化道重建時(shí),由于腹壁脂肪較多,手術(shù)視野不清晰,無(wú)法完全做到微創(chuàng)。

        TLG的術(shù)式主要包括:遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,以及胃節(jié)段切除術(shù)、保留幽門(mén)遠(yuǎn)端胃切除術(shù)等縮小手術(shù)術(shù)式;TLG的消化道重建方式主要有:Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)腫瘤的所在位置及腫瘤分期選擇TLG的術(shù)式。TLG的基本原則與開(kāi)放手術(shù)相同。TLG適用于早期GC,進(jìn)展期GC可作為探索性研究予以開(kāi)展。TLG的禁忌證主要包括:①較晚期的GC患者,無(wú)法保證安全切緣。②腹腔廣泛粘連難以在腹腔鏡下良好顯露。③患者無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)。此外,由于TLG操作難度較大,技術(shù)水平要求較高,故推薦在已具備豐富腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開(kāi)展。TLG消化道重建的基本原則與腹腔鏡輔助手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的消化道重建原則相同,即:①在確保腫瘤組織根治性切除的前提下,根據(jù)術(shù)中切除胃的范圍,選擇安全、方便的重建方式,且操作簡(jiǎn)便、易于推廣。②確保吻合口血運(yùn)佳、張力低、腸襻通,并盡量減少吻合口數(shù)量。③保持消化道的連續(xù)性,兼顧食物儲(chǔ)存功能和預(yù)防反流性食管炎的功能。④盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性(包括殘胃、十二指腸和膽道的檢查)。TLG有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì):①腹腔鏡的放大作用使術(shù)中術(shù)野更加清晰,術(shù)者對(duì)血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)的辨識(shí)更加精確。②超聲刀的應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中也更為廣泛,超聲刀具有對(duì)局部組織損傷小、止血效果好的優(yōu)勢(shì)。③更小的腹壁切口:腔鏡輔助切口大小通常為5~7cm,而TLG可減小上腹部切口,使之更具有美觀與微創(chuàng)的特點(diǎn)。④腹腔鏡術(shù)中可避免人為的擠壓,更能體現(xiàn)無(wú)瘤手術(shù)的原則。⑤術(shù)后疼痛是患者術(shù)后最直接的感受,而TLG相對(duì)于腔鏡輔助手術(shù)能明顯降低疼痛的程度,改善患者對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷感。但該手術(shù)需在鏡下進(jìn)行吻合及消化道重建,操作難度比較大,其近期效果、安全性有待進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)對(duì)不同腹腔鏡GC根治術(shù)的手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥情況進(jìn)行研究,探討兩種術(shù)式的可行性、安全性,旨在為T(mén)LG的發(fā)展提供理論依據(jù)[8-10]。

        本次研究結(jié)果顯示:A組胃腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量與B組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,但切口長(zhǎng)度短于B組,肛門(mén)首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于B組,P<0.05;A組患者術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。說(shuō)明TLG雖然在胃腸吻合的時(shí)間、出血量等方面與腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端GC根治術(shù)相似,但患者腹壁的切口長(zhǎng)度較短,患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況也優(yōu)于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端GC根治術(shù)。造成這一結(jié)果的原因主要為T(mén)LG的手術(shù)視野更加清晰,且可以通過(guò)腹腔鏡放大,能更好地區(qū)分病灶、周圍正常組織,減少誤傷TLG患者腹壁的傷口位于臍孔切口處,大小約3cm,除比較美觀外,還能有效減輕患者的疼痛;TLG在進(jìn)行消化道吻合、重建時(shí)采取側(cè)側(cè)吻合,相對(duì)于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端GC根治術(shù)的垂直吻合來(lái)說(shuō),吻合面積更大,對(duì)吻合口處的血液循環(huán)影響更小,有利于患者的恢復(fù)[11-13]。在對(duì)兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況分析顯示,A、B兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及器械不斷創(chuàng)新發(fā)展,尤其對(duì)于吻合操作而言,在高清鏡頭和顯示器作用下,操作者術(shù)野更為清楚,同時(shí)放大效果理想,能夠更為清楚地顯示神經(jīng)、血管、淋巴等,預(yù)防誤傷或出血情況,淋巴清掃和術(shù)后近期恢復(fù)效果理想,且就患者尤為關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥情況而言,消化道吻合在鏡下完成,吻合程度、吻合口通暢情況尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),本次研究患者未出現(xiàn)明顯不適情況,吻合口瘺等問(wèn)題經(jīng)由針對(duì)性處理后恢復(fù),安全性較高[14,15]。

        綜上所述,完全腹腔鏡遠(yuǎn)端GC根治術(shù)創(chuàng)傷小,患者住院時(shí)間短,恢復(fù)較快,近期效果較為理想,且安全性較高。

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