李賀 遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院 （遼寧 鐵嶺 112599）

內(nèi)容提要： 目的：探討囊性腦腫瘤應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療的效果。方法：選取2017年9月～2019年9月本院收治的囊性腦腫瘤患者62例為觀察對象，開展對照實(shí)驗(yàn)，對照組進(jìn)行顯微手術(shù)治療，觀察組進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)治療，對比兩組患者的GCS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、全切除率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；手術(shù)后，觀察組的GCS評分顯著高于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05）。觀察組中未發(fā)生顯著并發(fā)癥，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=10.74，P＜0.05）。觀察組中，全切除31例，全切除率96.77%，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.23%。對照組中，22例全切，全切除率70.97%，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率32.26%，觀察組的全切除率高于對照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：囊性腦腫瘤行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)能夠縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率，提高全切除率。

囊性腦腫瘤病變是臨床上較為少見的腫瘤類型，而且通常在多種不同類型的腫瘤中發(fā)生，包括囊性腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、表皮樣囊腫等，其中顱內(nèi)腦瘤中占比較多的腫瘤類型是星形細(xì)胞瘤，占比約在15%左右，其中大約50%為囊性病變，一般在成人中較為多發(fā)，通常在大腦以及小腦的半球中發(fā)生[1]。囊性腦腫瘤發(fā)生的原因目前尚未明確，腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤是顱內(nèi)腫瘤中發(fā)生率較高的惡性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生囊性病變的原因一是因?yàn)槟[瘤周圍的微管聚合形成了大囊腔，另外膠質(zhì)瘤細(xì)胞還可以分泌促進(jìn)腫瘤囊病的細(xì)胞因子。囊性腦腫瘤的影像學(xué)特異度較低，所以診斷難度較高，必須有效提高本病的診斷及治療效果。單純顯微外科手術(shù)借助顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，盡管具有較好的視覺效果，但是仍然存在視覺盲區(qū)，可能導(dǎo)致過度牽拉腦組織或因?yàn)橐曈X盲區(qū)而導(dǎo)致腫瘤殘余，所以必須借助其他的微創(chuàng)技術(shù)，彌補(bǔ)顯微鏡手術(shù)的缺點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡是常用的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，視覺效果好等特點(diǎn)，在神經(jīng)外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助型外科手術(shù)能夠有效彌補(bǔ)單純顯微外科手術(shù)的缺點(diǎn)，能夠進(jìn)一步改善手術(shù)視野、提高視覺效果，減少腫瘤殘留，提高全切除率。本次研究以囊性腦腫瘤患者為實(shí)驗(yàn)對象，探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年9月～2019年9月本院囊性腦腫瘤女性患者，共62例。將患者隨機(jī)均分為對照組、觀察組，每組31例。對照組，年齡20～53歲，平均（36.13±2.6）歲；觀察組，年齡21～24歲，平均（34.31±1.8）歲。觀察組、對照組的一般資料沒有差異（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

對照組采用顯微外科手術(shù)，觀察組進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科手術(shù)。患者全身麻醉，骨瓣開顱，用顯微鏡進(jìn)行觀察，將囊液吸取干凈后置入神經(jīng)內(nèi)鏡，進(jìn)一步觀察腫瘤結(jié)構(gòu)以及腫瘤背部[2]。顯微鏡下將腫瘤分離后，當(dāng)腫瘤周圍空間較大時(shí)放入神經(jīng)內(nèi)鏡，觀察腫瘤周圍的相互關(guān)系，利用顯微鏡視覺效果切除腫瘤，注意保護(hù)腫瘤周圍的血管以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。利用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察顯微鏡的視野死角以及是否存在腫瘤殘留，發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤后再次在神經(jīng)內(nèi)鏡下分離腫瘤包膜，逐塊切除至全部切除。切除后用生理鹽水反復(fù)沖洗縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、并發(fā)癥、全切除率、復(fù)發(fā)率。

GCS評分：最高15分，表示意識清楚；12～14分輕度意識障礙；9～11分中度意識障礙；8分以下昏迷；分?jǐn)?shù)越低，意識障礙越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組的手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間指標(biāo)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.兩組手術(shù)指標(biāo)對比 (n=31,±s)

表1.兩組手術(shù)指標(biāo)對比 (n=31,±s)

分組 手術(shù)時(shí)長(min) 住院時(shí)間(d)觀察組 38.4±6.3 3.0±3.23對照組 93.0±8.3 10.8±2.3 t 9.35 10.51 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組GCS評分對比

術(shù)前，對照組評分（8.2±1.1）分，觀察組評分（8.1±1.2）分，術(shù)后，對照組評分（9.9±0.4）分，觀察組評分（12.6±0.7）分，兩組手術(shù)前的GCS評分無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；手術(shù)后，觀察組的GCS評分顯著高于對照組，兩組差異顯著，P＜0.05，見表2。

表2.兩組手術(shù)的GCS評分對比(n=31,±s,分)

表2.兩組手術(shù)的GCS評分對比(n=31,±s,分)

分組 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 8.1±1.2 12.6±0.7對照組 8.2±1.1 9.9±0.4 t 0.36 9.06 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組中未發(fā)生顯著并發(fā)癥，對照組中2例疼痛，2例感染，1例神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥率16.13%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=10.74，P＜0.05）。

2.4 兩組全切除率、復(fù)發(fā)率對比

觀察組中，全切除30例，全切除率96.77%，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.23%。對照組中，22例全切，全切除率70.97%，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率32.26%，觀察組的全切除率高于對照組（χ2=12.04，P＜0.05），復(fù)發(fā)率低于對照組（χ2=13.85，P＜0.05）。

3.討論

囊性腦腫瘤是一種比較罕見的顱內(nèi)腫瘤，臨床發(fā)病率較低，通?？砂l(fā)生于膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤等腫瘤，目前主要采用手術(shù)切除治療，具有一定的治療效果，顯微手術(shù)是常見的手術(shù)方式，但是由于囊性腦腫瘤具有較為廣泛的分布區(qū)域，所以一些病灶的位置非常隱匿，在使用顯微手術(shù)時(shí)可能導(dǎo)致病灶切除不完全，出現(xiàn)殘留引起復(fù)發(fā)，需要再次接受手術(shù)，影響患者的手術(shù)效果，增加了患者的經(jīng)濟(jì)和身心壓力，所以必須降低疾病的復(fù)發(fā)率，提高病灶的切除效果。

囊性腦腫瘤目前的發(fā)生機(jī)制尚不明確，處于探索階段，主要表現(xiàn)為囊性形成和退行性病變[2]。目前研究認(rèn)為發(fā)生囊變的因素可能包括以下幾種，一是腫瘤細(xì)胞分泌引起囊性腦腫瘤，小囊變性融合導(dǎo)致。另一個原因是腫瘤內(nèi)出現(xiàn)小動脈出血或微血管壞死，導(dǎo)致腫瘤壞死形成囊內(nèi)液化出現(xiàn)囊性腫瘤。目前對于囊性腦腫瘤的診斷具有較高的難度，主要結(jié)合檢查的瘤體大小、血供以及鈣化、信號強(qiáng)度、患者的年齡等綜合進(jìn)行判斷。臨床上不易區(qū)分囊性星形細(xì)胞瘤以及囊性血

管母細(xì)胞瘤。這兩種細(xì)胞瘤在大小、血供、信號強(qiáng)度、年齡、鈣化方面均存在差異。

傳統(tǒng)臨床對于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療認(rèn)為，手術(shù)切除主要局限于腦內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移，并且治療效果較為滿意的患者。但是隨著當(dāng)前神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的治療方案也發(fā)生了變化，當(dāng)腦內(nèi)存在多個部位轉(zhuǎn)移時(shí)危及生命，仍然要進(jìn)行手術(shù)切除。另外，對于放療不敏感的腫瘤，也需要進(jìn)行手術(shù)切除治療。需要注意的是，手術(shù)后可能引起一些并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括腦脊液漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染等。腦脊液漏主要是因?yàn)槟X脊液切口漏或腦脊液鼻漏等。可能是由于創(chuàng)口縫合不嚴(yán)密，或者老年患者合并慢性疾病，傷口愈合緩慢等導(dǎo)致皮下積液，在手術(shù)時(shí)一定要注意嚴(yán)密縫合漏口和切口，注意分清切口層次，保護(hù)好正常組織結(jié)構(gòu)，密封硬腦膜。術(shù)后加強(qiáng)抗生素治療，并保持頭高腳低臥位，避免用力，打噴嚏，咳嗽，擤鼻涕等。顱內(nèi)血腫發(fā)生的原因是由于腦內(nèi)小血管牽拉斷裂，同時(shí)忽略了一些潛在的出血灶，另外一些合并慢性疾病的患者，血管功能差，血壓控制不良，術(shù)后恢復(fù)平躺臥位時(shí)細(xì)微出血病灶再次出血導(dǎo)致顱內(nèi)血腫，手術(shù)中應(yīng)該精細(xì)操作，保護(hù)好血管和神經(jīng)，可使用腦棉片加以保護(hù)，徹底止血，對腦搏動情況進(jìn)行觀察，確定搏動良好后再關(guān)注。術(shù)后發(fā)現(xiàn)神志不清，生命體征不穩(wěn)定，要復(fù)查腦部CT。顱內(nèi)積氣主要和手術(shù)的體位有明顯關(guān)系，特別是坐位手術(shù)比較多見，手術(shù)中不要過度換氣，一些老年患者合并腦萎縮可能引起術(shù)后顱內(nèi)積氣，表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安等，一般在術(shù)后2周內(nèi)可自行吸收，如果吸收速度過慢，可以復(fù)查腦部CT后再進(jìn)行手術(shù)治療。顱內(nèi)感染主要是開顱手術(shù)引起的。手術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織損傷，術(shù)中反復(fù)沖洗，術(shù)后使用抗生素治療[3]。

顯微外科手術(shù)治療囊性腦腫瘤具有一定的臨床效果，采用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療，能夠進(jìn)一步補(bǔ)充顯微外科手術(shù)的不足。神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)手術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛，具有可視范圍廣，視覺效果好的特點(diǎn)，而且能夠降低對患者的損傷。當(dāng)發(fā)生囊性腦腫瘤時(shí)，需要把神經(jīng)內(nèi)鏡注入到囊內(nèi)，通過神經(jīng)內(nèi)鏡對囊內(nèi)的囊壁進(jìn)行觀察從而提高切除的精準(zhǔn)性。神經(jīng)內(nèi)鏡還可以將顯微鏡下無法顯示的盲區(qū)顯示出來，看見囊內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)時(shí)牽拉腦組織的損傷，減少顱部的開窗，能夠避免因?yàn)槊つ坎僮鲗?dǎo)致的副損傷，同時(shí)能夠提高腫瘤擴(kuò)大范圍，有助于提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后的并發(fā)率。

當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在顯微手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡照射周邊的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、操作簡單，全方位觀察病灶及周邊組織，具有良好的重要定位作用。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)能夠有效輔助顯微手術(shù)，具有視野好，微創(chuàng)、光照強(qiáng)的作用特點(diǎn)。在一些囊性腦腫瘤中，特別是瘤結(jié)節(jié)在囊內(nèi)的患者，利用神經(jīng)內(nèi)鏡插入囊內(nèi)能夠清晰地觀察到血供以及光滑的囊壁，利用內(nèi)鏡進(jìn)行有效切除。腫瘤的界限一般相對清晰，瘤在囊內(nèi)或囊在瘤內(nèi)，在顯微鏡下先將瘤液吸除干凈后植入神經(jīng)內(nèi)鏡，觀察瘤體內(nèi)的結(jié)構(gòu)，在顯微鏡下切除[4]。一般情況下，囊性膠質(zhì)瘤都在大腦半球內(nèi)，呈不規(guī)則形，向腦部延伸。在這種情況下進(jìn)行顯微手術(shù)，可能會長時(shí)間牽拉腦組織加重腦神經(jīng)損傷，所以借助神經(jīng)內(nèi)鏡可以有效避免這一缺陷，全面了解腦組織的解剖關(guān)系，降低腦損傷。內(nèi)鏡視管自身配備了側(cè)方視角，能夠有效降低術(shù)中的視野盲區(qū)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科發(fā)揮了較大的優(yōu)勢，可以消除視覺死角，進(jìn)一步提高了手術(shù)的精細(xì)化水平。利用內(nèi)鏡能夠?qū)崿F(xiàn)病變區(qū)域的全景化視野，放大病變區(qū)域圖像達(dá)到“特寫”效果，提高對病變和周圍組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)清晰度，從而精準(zhǔn)切除周圍的病變組織。具備角度內(nèi)鏡的能夠顯示顯微鏡不能達(dá)到的區(qū)域，常見的有橋小腦角區(qū)、基底池等。利用神經(jīng)內(nèi)鏡還能夠?qū)崿F(xiàn)直視下操作，減少術(shù)中盲目穿刺導(dǎo)致的出血并發(fā)癥，內(nèi)鏡能夠有效結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，對常規(guī)手術(shù)難以處理的部位進(jìn)行有效處理，特別適用于腦深部或中線部位的組織病變，在深部組織術(shù)野中可以通過神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行近距離照明，有效提高了術(shù)野的清晰度。內(nèi)鏡視管自身配備了側(cè)方視角，能夠有效降低術(shù)中的視野盲區(qū)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科發(fā)揮了較大的優(yōu)勢，可以消除視覺死角，進(jìn)一步提高了手術(shù)的精細(xì)化水平。利用內(nèi)鏡能夠?qū)崿F(xiàn)病變區(qū)域的全景化視野，放大病變區(qū)域圖像達(dá)到“特寫”效果，提高對病變和周圍組織結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)清晰度，從而精準(zhǔn)切除周圍的病變組織。具備角度內(nèi)鏡的能夠顯示顯微鏡不能達(dá)到的區(qū)域，常見的有橋小腦角區(qū)、基底池等。利用神經(jīng)內(nèi)鏡還能夠?qū)崿F(xiàn)直視下操作，減少術(shù)中盲目穿刺導(dǎo)致的出血并發(fā)癥，內(nèi)鏡能夠有效結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，對常規(guī)手術(shù)難以處理的部位進(jìn)行有效處理，特別適用于腦深部或中線部位的組織病變，在深部組織術(shù)野中可以通過神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行近距離照明，有效提高了術(shù)野的清晰度。

在手術(shù)過程中需要注意，一定要熟悉神經(jīng)內(nèi)鏡的操作技術(shù)，有效配合顯微外科手術(shù)，特別要加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)鏡的立體操作技術(shù)，要熟悉腦組織的解剖結(jié)構(gòu)，避免對腦組織和神經(jīng)血管造成誤傷，切記不要以腦組織作為支點(diǎn)對側(cè)方結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，要垂直移動神經(jīng)內(nèi)鏡，通過視野變化觀察周圍組織。要防范神經(jīng)內(nèi)鏡的魚眼效應(yīng)，提高定位的準(zhǔn)確性[5]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；手術(shù)后，觀察組的GCS評分顯著高于對照組，兩組差異顯著，P＜0.05。觀察組中未發(fā)生顯著并發(fā)癥，對照組的并發(fā)癥率16.13%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=10.74，P＜0.05）。觀察組中，全切除31例，全切除率96.77%，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.23%。對照組中，22例全切，全切除率70.97%，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率32.26%，觀察組的全切除率高于對照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，囊性腦腫瘤采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微手術(shù)效果顯著優(yōu)于常規(guī)顯微手術(shù)，適于臨床使用。