陳偉 吳瑛

1 邵武市立醫(yī)院放射影像科 （福建 邵武 354000）

2 邵武市立醫(yī)院超聲科 （福建 邵武 354000）

內(nèi)容提要： 目的：觀察結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌采取超聲與CT診斷的臨床效果。方法：納入2019年7月～2020年10月本院收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌患者為觀察對象，共納入病例32例，分別予其超聲、CT診斷及超聲聯(lián)合CT診斷，回顧性分析所納入病例超聲及CT影像學資料，視病理學為基準，探究超聲、CT診斷于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌的效果。結(jié)果：超聲聯(lián)合CT診斷準確率相比于單一超聲診斷亦或是單一CT診斷準確率明顯較高（87.50%，56.25%，62.50%，P＜0.05）。結(jié)論：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌采取超聲與CT聯(lián)合診斷效果理想，能夠有效提高疾病檢出準確率，幫助臨床制定可行性診療方案，促進患者身心康復。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺癌均為臨床高發(fā)甲狀腺疾病，會對患者身體產(chǎn)生較大影響。相關研究顯示，如若患者同時出現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌，其病死率會顯著升高，危害性較大[1]。多數(shù)是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎上，由于病情反復進展，導致濾泡上皮由彌漫性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾?，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。其病變實際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，其中5%～8%可出現(xiàn)毒性癥狀，即Plummer病或稱毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺癌，也可形成甲狀腺癌。多數(shù)是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎上，由于病情反復進展，導致濾泡上皮由彌漫性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾糠謪^(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是因人體長時間處于碘元素缺乏狀態(tài)及缺乏部分甲狀腺物質(zhì)所致的甲狀腺呈彌漫性腫大，病程較長，若未及時干預可進展至增生性及退行性病變，進而使腺體表現(xiàn)為不同大小的結(jié)節(jié)，降低生活質(zhì)量[2]。甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型。以惡性度較低、預后較好的乳頭狀癌最常見，除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關系。女性發(fā)病較多，男女發(fā)病比例為1:(2～4)。任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。絕大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生于一側(cè)甲狀腺腺葉，常為單個腫瘤。臨床在結(jié)節(jié)性甲狀腺腺腫及甲狀腺癌診療方法上是有一定差別的，但這兩種疾病基于影像學層面存在重疊性，可增加診斷誤診率，使患者錯失黃金診療時機。甲狀腺癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均屬于多發(fā)性甲狀腺病變，兩種病癥的臨床癥狀及影像學表現(xiàn)等均存在一定的重疊性，導致鑒別及診斷難度增加。甲狀腺組織出現(xiàn)癌變等反應時，貯碘細胞受損并使得甲狀腺組織中碘含量顯著減少，CT圖像上形成低密度區(qū)，因此，CT掃描在甲狀腺病變檢測中有較高的應用價值。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要引發(fā)原因為機體內(nèi)分泌異常導致甲狀腺組織增生及增生修復等出現(xiàn)變化，早期以單純性腺腫為主要表現(xiàn)，隨著病變不斷發(fā)展，甲狀腺組織增生及修復反復進行并形成纖維間隔與結(jié)節(jié)，繼而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因此，多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)。CT及超聲檢查均為現(xiàn)階段臨床診斷鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺病癥的手段，對此類患者實施超聲及CT檢查，可實現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)位置、鈣化狀況及血流狀況的清晰顯示[3]。為此，本文重點對2019年7月～2020年10月收入患者予以分析，探討超聲與CT對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌的診斷效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年7月～2020年10月本院接診的伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌患者為觀察對象，總計32例。納入標準：經(jīng)相關檢查可見患者伴頸部結(jié)節(jié)及粗大等不適感；患者對研究持知情態(tài)度，且經(jīng)醫(yī)學倫理會批準實施；臨床資料無缺失。排除標準：并發(fā)器質(zhì)性疾病者；言語溝通障礙、意識障礙；其他甲狀腺并發(fā)癥，如甲狀腺炎癥；非自愿參與研究。其中，男9例，女23例；年齡17～66歲，平均（48.69±8.43）歲；結(jié)節(jié)直徑0.6cm～2.7cm，平均（1.65±0.17）cm。

1.2 方法

對32例患者分別施以超聲、CT及超聲聯(lián)合CT診斷，方法如下：①超聲檢查：擇選頻率范圍5～12MHz探頭多普勒超聲診斷儀，型號MindrayDC-80S，對患者實施超聲診斷；取平臥位，盡量將頭部朝后仰，以將頸部充分顯露；將探頭移動，直至甲狀腺軟骨下方，而后行橫、縱斷面掃描，進行甲狀腺腺體及甲狀腺結(jié)節(jié)狀況的勘察。同時觀察結(jié)節(jié)毗鄰組織血供狀況。②CT檢查：儀器選擇Philips 256層螺旋CT掃描儀，取患者仰臥位，同樣使頭部盡量朝后方仰。充分顯露頸部，設定有關參數(shù)電壓、電流分別為120kV、150mAs，螺距1.00層厚為3mm，平掃后于患者肘靜脈注射碘海醇，劑量60mL（300mg/mL），注意控制速率（2～3mL/s），注射后靜等25s開展動脈期掃描，而在65s后實施靜脈期掃描，3次測定且將病灶CT數(shù)值加以記錄，取其均數(shù)。為保證上述研究真實可行，需由院內(nèi)2名資深醫(yī)生實施閱片，得出統(tǒng)一診斷結(jié)論。

1.3 觀察指標與判定標準

血流分級：結(jié)節(jié)周邊未形成血流信號視作0級；結(jié)節(jié)周邊形成少量信號視作Ⅰ級；結(jié)節(jié)內(nèi)部、周邊存在血流信號為Ⅱ級，但血流分布范圍不足50%；結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊伴大量血流信號，且分布范圍＞50%為Ⅲ級。

以病理結(jié)果為基準，進行超聲、CT診斷及超聲聯(lián)用CT診斷精準性的對比分析。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：CT平掃時可見甲狀腺有低密度影、邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則、有囊變，增強后邊界較平掃清晰、或內(nèi)部有高強化；甲狀腺癌（CT診斷標準）：邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、有“咬餅”征及微鈣化，增強后邊界較平掃模糊。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT征象：高強化（CT值≥40HU）、淋巴結(jié)最小徑/最大徑≥0.5有囊變、微鈣化、簇集狀淋巴結(jié)（同組淋巴結(jié)≥3枚）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌（超聲診斷準則）：甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)呈無規(guī)則狀，且結(jié)節(jié)縱橫徑比例≥1；甲狀腺結(jié)節(jié)邊界模糊，癌灶內(nèi)伴實質(zhì)性低回聲；內(nèi)部及毗鄰血流信號較為豐富，一般呈II級高速血流信號。鈣化灶多呈砂粒樣狀。甲狀腺癌 CT 征象表現(xiàn)為等密度腫塊，以單發(fā)為主，病灶不規(guī)則或者呈類圓性， 內(nèi)部密度不均勻且邊界模糊，對鄰近組織表現(xiàn)為浸潤性變化，增強掃描顯示病灶強化明顯。

1.4 統(tǒng)計學分析

采取版本SPSS24.0的統(tǒng)計軟件對研究涉及數(shù)據(jù)展開分析，計數(shù)資料以%表示，檢驗用χ2，計量資料以±s表示，行t驗證，兩組是否具統(tǒng)計學意義可參考P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 診斷準確率

經(jīng)病理學檢查證實，所納選病例32例患者乳頭狀癌、濾泡狀癌及髓樣癌分別為18例、9例、5例。采取超聲檢查檢查后，準確率達56.25%（18/32）；CT診斷準確率62.50%（20/32），超聲與CT診斷準確率對比P＞0.05；超聲聯(lián)合CT診斷準確率87.50%（28/32），與單一超聲及CT診斷準確率比P＜0.05，詳情見表1。

表1.診斷準確率(n=32)

2.2 影像學表現(xiàn)

超聲表現(xiàn)：32例患者中，18例患者超聲檢查異常，依據(jù)結(jié)節(jié)及毗鄰組織邊界是否清晰劃分，甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)無規(guī)則性13例，占比為72.22%，結(jié)節(jié)規(guī)則5例，占比為27.78%；依據(jù)回聲檢查劃分，15例回聲下降（占比83.33%）、3例出現(xiàn)囊實性結(jié)節(jié)（16.67%）；按鈣化情況劃分，11例呈砂粒狀鈣化組織病變。

CT表現(xiàn)：32例患者中，20例患者CT圖像出現(xiàn)異常表現(xiàn)，形態(tài)不規(guī)則例數(shù)為15例，具體表現(xiàn)：增強后邊緣較平掃模糊病例數(shù)11例（占比55%）、細顆粒狀鈣化病例數(shù)4例（占比20%）；甲狀腺邊緣中斷征例數(shù)10例（占比50%）；3例可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（占比15%）。

3.討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌為當下臨床常見甲狀腺病癥，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，此病占所有甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病16.8%，癥狀較為隱匿，增加臨床診斷困難，更有甚者在手術中發(fā)生漏診表現(xiàn)，影響臨床療效[4]。加之二者間影像學特征具重疊性，繼而引致甲狀腺錯診、漏診。基于診療方案層面，甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫存有一定區(qū)別，其中甲狀腺癌以手術為首選診療方案，術后聯(lián)合內(nèi)分泌治療，以達到預后改善效果。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)率較高，手術從某種意義上講并非最佳診療手段，少數(shù)病例行病理診斷后依舊會出現(xiàn)惡性病變，需再次采取手術診療，故而強化結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌診斷效果意義重大[5,6]。超聲與CT均是無創(chuàng)檢查手段，具有良好的重復性，是當下臨床診斷及鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)病癥的關鍵方法[7]。實踐指出，超聲及CT診斷甲狀腺病癥準確率達50%以上。超聲為甲狀腺結(jié)節(jié)病首選診斷方案，該方式可對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶數(shù)目狀況進行敏感反應。經(jīng)超聲檢查后可見，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌結(jié)節(jié)呈不規(guī)則狀態(tài)，縱橫比超過1，且邊界模糊，經(jīng)CDFI證實結(jié)節(jié)及其毗鄰組織血流信號豐富[8,9]。陳廣銀等[10]指出，罹患甲狀腺癌者，其體內(nèi)血管增生，結(jié)節(jié)內(nèi)與其毗鄰血流較為豐富，可將其視作區(qū)別、診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺良惡性病變的關鍵指標。隨著甲狀腺癌病灶逐漸擴增，體內(nèi)血管與纖維組織亦隨之增生，促進鈣鹽大量凝集，采取超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)，砂粒狀鈣化并在，本次研究中，11例表現(xiàn)出砂粒狀鈣化病變。多項報道指出，甲狀腺癌眾多表現(xiàn)中最具代表性的為砂粒狀鈣化。此次研究結(jié)果示，輔以超聲檢查檢查后，準確率達56.25%（18/32），考慮與下面幾點有關：①超聲檢查者綜合操作技術水平尚有待提升，考慮操作中未能對多發(fā)性結(jié)節(jié)做掃查處理；②兩種疾病影像學特征極為相似，造成誤診；③一部分甲狀腺癌病灶隱匿性較強，與毗鄰組織無顯著的清晰邊界，增加漏診率[11]。較超聲一致，CT影像學亦具一定的特征性，一般而言，甲狀腺組織內(nèi)含豐富的碘元素，經(jīng)CT檢查后呈現(xiàn)為高密度，與此同時可見血管、肌肉組織間界限極為清晰，倘若出現(xiàn)甲狀腺病變，存儲碘細胞的場所即可遭受損傷，碘水平大幅度降低；CT平掃多為低密度區(qū)域，可將其視作鑒別、診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性病癥的關鍵指標。另外，甲狀腺癌本質(zhì)屬血供腫瘤病變，乳頭狀癌、纖維管束均集中于乳頭中心位置，基于增強掃描后表現(xiàn)更為顯著，較正常甲狀腺，其密度差顯著下降，邊界模糊，常常有邊界反轉(zhuǎn)特征。研究證實，CT增強掃描所表現(xiàn)的“邊界反轉(zhuǎn)征”可視為甲狀腺癌診斷的特異性指標[12]。相對于甲狀腺良性病癥，甲狀腺癌侵襲性較大，可跨過甲狀腺包膜波及毗鄰組織，CT可見包膜損傷，病灶無清晰邊界，此次研究與其不相一致。同時，多項報道指出，結(jié)節(jié)邊界及毗鄰組織受襲表現(xiàn)能夠作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別標準，本次研究中，CT診斷準確率62.50%（20/32），準確率受碘對比劑及影像學醫(yī)生水平等因素影響。臨床發(fā)現(xiàn)，CT可有效明晰甲狀腺結(jié)節(jié)與其周邊組織的相關關系，然而受限于容積效應約束下，CT對于內(nèi)部狀況顯示效果不佳，于甲狀腺結(jié)節(jié)病鑒別診斷中遠不如超聲。特別是鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)分布的具體狀況、縱橫比及血流狀況方面效果良好，但在微小惡性病灶中具較高的漏診率[13-15]。鑒于此，建議將兩種影像學手段有機結(jié)合進行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌的精準性判定。此研究結(jié)果示，超聲協(xié)同CT診斷準確率87.50%（28/32），提示超聲聯(lián)合CT診斷可提高疾病診斷精準性，與既往研究報道一致。

綜上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺癌采取超聲與CT聯(lián)合診斷效果理想，能夠有效提高疾病檢出準確率，幫助臨床制定可行性診療方案，促進患者身心康復。